Infections à pneumocoques, un risque maximum au cours de la première année de vie

Les infections à pneumocoques commencent par une colonisation du rhinopharynx, la bactérie diffuse ensuite vers l’oreille, le poumon, le sang (bactériémie) ou le cerveau (méningite). Toutes les souches n’ont pas le même caractère invasif ; une co-infection virale et la taille de l’inoculum sont également à prendre en compte. Chez l’enfant, une infection par le VRS augmente le risque d’infection à pneumocoque et leur gravité(1) . L’épidémie de Covid-19 a confirmé le lien entre VRS et infections communautaires à pneumocoques chez les moins de 1 an et les 1-2 ans(2). Le VRS est davantage impliqué dans la survenue d’IIP chez l’enfant et la grippe chez l’adulte(3). L’incidence des IIP durant la première année de vie est 3,6 fois plus élevée que chez les enfants de 1 à 4 ans, et les cas de méningites à pneumocoque sont 4 fois plus nombreux avant 11 mois que chez les 1-4 ans(4). Ces données ne doivent occulter la baisse remarquable des infections à pneumocoques et de leur gravité depuis l’implémentation des vaccins conjugués. Un travail récent estime que la mise à disposition du PCV7 puis du PCV13 aux États-Unis a permis d’éviter : 48 000 IIP, 422 000 hospitalisations pour pneumonies, 638 000 visites ambulatoires pour pneumonie et 6 124 000 otites moyennes aiguës (OMA)(5). Une autre publication récente a confirmé l’effet remarquable des vaccins conjugués sur l’incidence des IIP chez l’enfant, en particulier chez les moins de 2 ans(6).   Progression des IIP chez les moins de 2 ans   Le rapport d’activité CNRP 2021 confirme que chez les moins de 2 ans, les IIP liées aux sérotypes (ST) contenus dans le PCV7 et le PCV13 ont quasiment disparu, à l’exception notamment du ST3. Les sérotypes actuellement responsables (non-PCV13) sont assez divers : le 24F est nettement prédominant mais reste stable depuis 2020 ; les sérotypes ST10A, 15A, 15B/C et 22F circulent également ; le ST8 tend à baisser(7). On observe depuis quelques années une augmentation des méningites à pneumocoque. Tout âge confondu, la moitié des méningites bactériennes sont liées à ce germe. En effet, après une diminution de 0,9 % par mois consécutive à l’arrivée du PCV13, elles progressent de 0,5 % par mois depuis mai 2014. Ce rebond concerne tout particulièrement les enfants de moins d’un an et les personnes de plus de 65 ans. Le profil sérotypique des méningites à pneumocoques est un peu différent de celui des autres IIP et concerne des sérotypes de portage(8,9). Les sérotypes contenus dans le PCV13 (1, 19A, 7F, 3 et 19F) étaient plutôt responsables de pneumonies, alors que les sérotypes non-PCV13 (24F, 33F) et vaccinaux (19F) prédominent dans les méningites(10). Le pneumocoque est également présent dans les OMA de l’enfant. L’analyse d’otorrhées purulentes chez plus de 500 enfants (en majorité de moins de 3 ans) a retrouvé : Hæmophilus influenzæ dans 49,7 % des cas, un streptocoque A dans 40,8 % et un pneumocoque dans 25,1 %. Ainsi, si l’origine bactérienne est confirmée, près d’un quart de ces otites compliquées reste causé par le pneumocoque (données 2015- 2023). Et 27,2 % de ces pneumocoques avaient un ST contenu dans PCV13, 16 % de ST3(11). De même, on note depuis 2014 un rebond des souches non sensibles à la pénicilline dans les OMA (+ 0,15 % par mois) avec émergence de sérotypes non-PCV13 (11A, 35B, 15A, 15B et 19F) et d’autres présents dans PCV13 (19F, 19A et 3)(12).   Le PCV15 proposé chez l’enfant   La surveillance de l’épidémiologie des sérotypes, responsables des différentes formes d’IIP, est primordiale pour adapter la composition des vaccins et les stratégies en fonction des populations. Le vaccin antipneumococcique conjugué PCV15 comporte les valences de PCV13 auxquelles s’ajoutent le 22F et le 33F. Le 21 octobre 2022, il a eu une extension d’indication à la prévention des IIP, des pneumonies et des OMA causées par Streptococcus pneumoniæ chez les enfants de 6 semaines à 18 ans. Cette décision fait suite aux résultats des essais cliniques comparant le PCV13 et le PCV15, qui ont démontré la non-infériorité du PCV15 par rapport au PCV13 sur les 13 sérotypes en commun et une efficacité supérieure sur le ST22F et ST33F non inclus dans le PCV13(14). Le PCV15 est également plus immunogène contre le sérotype 3 vaccinal préoccupant, avec une cohérence des résultats entre toutes les études du programme de développement clinique.La tolérance du PCV15 est généralement comparable à celle du PCV13(15). Le PCV15 a également apporté la preuve de son immunogénicité et sa tolérance chez le prématuré qui a 2 fois plus de risque d’IIP que le nouveau-né à terme(16). Au vu de ces données, la Haute Autorité de santé (HAS), dans une publication du 27 juillet 2023, recommande l’intégration du PCV15 dans la stratégie vaccinale française pour la prévention des IIP, des pneumonies et des OMA causées par Streptococcus pneumoniæ chez les nourrissons, les enfants et les adolescents, de 6 semaines à moins de 18 ans. Elle estime que les bénéfices supplémentaires conférés par l’ajout de deux sérotypes (22F et 33F responsables respectivement de 5,1 % et 1,71 % des bactériémies et 0 % à 5,88 % des méningites à pneumocoques en 2020) justifient l’utilisation de PCV15 en alternative au vaccin PCV13(17). En pratique, les schémas vaccinaux restent les mêmes. Le PCV15 est une alternative au PCV13 chez les enfants de moins de 2 ans et chez les plus grands, ainsi que chez les prématurés et les nourrissons à risque. Il est possible de poursuivre une vaccination débutée avec PCV13 par un vaccin PCV15 (et inversement) à tout moment du schéma vaccinal. D’après le symposium « Le pneumocoque, la bactérie de la 1re année de vie » organisé avec le soutien du laboratoire MSD, modéré par le Dr Fabienne Kochert (Orléans) et le Dr Grégoire Benoist (Boulogne-Billancourt), avec la participation du Pr Robert Cohen (Saint-Maur-des Fossées, ACTIV, GPIP, InfoVac, AFPA, CHI de Créteil), du Dr Hervé Haas (pédiatre hospitalier, Monaco) et du Dr Andréas Werner (pédiatre allergologue, Villeneuve-lès-Avignon) lors des Rencontres de Pédiatrie Pratique (janvier 2024)