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Néonatologie

03 sep 2006

Retards de croissance intra-utérins

A. Paupe, Centre hospitalier intercommunal, Poissy/Saint-Germain-en-Laye
La survenue d’un retard de croissance intra-utérin peut entraîner à la naissance des complications bien connues, aggravées par une prématurité souvent présente. Au-delà de la période néonatale et à beaucoup plus long terme, d’autres problèmes plus spécifiques peuvent apparaître : difficultés de rattrapage statural et, plus tard encore, de scolarisation. Le recul dont on dispose maintenant permet d’envisager à très long terme, la possibilité de complications cardiovasculaires et métaboliques.
La morbidité des nouveau-nés ayant présenté un retard de croissance intra-utérin (RCIU) résulte, à des degrés variables, de deux composantes : celle de l’hypoxie chronique dans laquelle évolue le fœtus et celle de la prématurité qui lui est fréquemment associée. Ces éléments sont essentiels pour décider de la naissance de ces enfants. Lorsque la santé de la mère n’est pas en jeu, le souhait légitime de prolonger la grossesse le plus loin possible pour éviter les complications de la prématurité peut s’effacer devant la survenue de signes de mauvaise tolérance fœtale. Au-delà de la morbidité précoce, l’établissement de grandes cohortes d’individus ayant présenté un RCIU permet de révéler des aspects particuliers plus tardifs, et notamment des problèmes de croissance, des difficultés scolaires et des complications cardiovasculaires et métaboliques.   Le retard statural L’amélioration de la prise en charge nutritionnelle de ces enfants a permis d’accélérer la vitesse de croissance de rattrapage pendant les premières années de vie, plus lentement pour la taille que pour le poids et le périmètre crânien. Le pourcentage d’enfants présentant une taille inférieure à – 2 DS entre l’âge de 2 à 6 ans a diminué, en 25 ans, de 35 à 10 % et cette dernière catégorie d’enfants constitue un groupe à risque de petite taille définitive. Il existe une réduction de taille finale d’environ 1 DS chez les sujets nés à terme avec un RCIU, et le risque de petite taille définitive est 7 fois plus élevé. Il n’y a pas d’éléments prédictifs de la qualité de ce rattrapage statural, mais certains facteurs sont plus ou moins déterminants.   Importance du déficit statural initial Il est plus sévère pour les nouveau-nés prématurés chez qui le risque de petite taille à l’âge de 2 ans est multiplié par 2.   Les facteurs familiaux La taille des parents, et en particulier celle de la mère, joue un rôle dans l’élaboration de la taille finale ; le risque relatif de petite taille définitive est 5 fois plus élevé chez les sujets ayant présenté un RCIU et issus de mères de petite taille par rapport à ceux dont les mères ont une taille normale.   La puberté Elle n’est pas plus précoce ni accélérée ; le pic de croissance pubertaire est normal chez ces enfants. La taille (exprimée en DS) est identique avant et après la puberté.   Degré de sévérité Parmi les facteurs générateurs d’un retard de croissance, l’origine maternelle ou fœtale n’influence pas le degré de sévérité.   Traitement par hormone de croissance : étude de Czernichow Les enfants de petite taille qui n’ont pas rattrapé leur retard peuvent bénéficier de l’hormone de croissance. Les premiers essais ont été encourageants.   Czernichow a traité 46 enfants qui avaient un RCIU inférieur au 10e percentile (poids 2 030 ± 530 g et terme 37,8 ± 2,9 SA). À l’inclusion, la taille était à – 3,3 ± 0,7 DS et l’âge moyen de 5,0 ± 1,9 ans. Le traitement hormonal était de 0,2 U/kg/j pendant 3 ans. Au bout de 3 ans, le traitement a été arrêté et les enfants suivis 3 ans de plus. Il apparaît que la vitesse de croissance augmente durant la première année puis diminue tout en restant supérieure à la période de démarrage (tableau 1) ;     après l’arrêt, elle diminue brutalement. Un gain de taille de 2 DS (– 3,3 à – 1,3 DS) est survenu durant les trois premières années ; la croissance a diminué ensuite mais est restée supérieure à la période d’inclusion. Une accélération de la maturation osseuse (4 ans en 3 ans) a été notée mais, à la fin de l’étude, elle n’a progressé que de 1,7 an en 3 ans.   « La vitesse de croissance augmente durant la première année puis diminue tout en restant supérieure à la période de démarrage. »     Aucun effet indésirable prolongé n’a été signalé chez ces enfants pour lesquels une surveillance a porté sur le dosage de l’hémoglobine glycosylée, la recherche d’anticorps anti-hormone de croissance et d’une intolérance au glucose.   Les résultats du traitement par hormone de croissance semblent prometteurs même si le bénéfice s’estompe après l’arrêt. D’autres essais ne permettent pas encore de conclure sur la taille définitive. La confrontation avec d’autres études réalisées avec des modalités différentes (dose, durée, âge de début) permettra d’améliorer ces résultats. Il apparaît déjà que la précocité du traitement augmente son efficacité.   Cet index pronostique a été d’abord établi pour l’évaluation des lymphomes diffus B à grandes cellules. Les mêmes facteurs peuvent être appliqués aux lymphomes folliculaires auxquels il faut ajouter le taux d’hémoglobine.   Stratégie thérapeutique Le traitement des lymphomes non hodgkiniens fait appel à la chimiothérapie et à l’immunothérapie.   Radiothérapie externe : une place réduite La place de la radiothérapie externe est réduite. Elle est surtout indiquée sur des localisations osseuses limitées, le lymphome de MALT gastrique, des masses résiduelles, ou dans des situations palliatives. Une irradiation par des isotopes radioactifs, couplée à l’immunothérapie, est en revanche une nouvelle voie en cours d’évaluation.   Chimiothérapie : des schémas variables Elle est constituée d’associations de cyclophosphamide, Oncovin®, d’anthracyclines et de prednisone, selon des schémas et des doses variables. La dose de ces médicaments est à adapter s’il le faut à l’âge. En cas de rechute, des traitements à base d’aracytine, de sels de platine et d’étoposide sont habituellement utilisés. Des traitements chimiothérapiques plus intensifs sont indiqués dans les cas de pronostic défavorable (lymphomes avec deux, ou plus, facteurs pronostiques, lymphomes du manteau…) et sont alors suivis d’une infusion de cellules souches hématopoïétiques recueillies chez le malade. La chimiothérapie est administrée par voie veineuse par le système fixe mis en place dans les veines profondes. Un traitement intrathécal est nécessaire dans les lymphomes diffus à grandes cellules, mais aussi dans les lymphomes de Burkitt de manière systématique.   Immunothérapie : attention aux infections opportunistes ! Dans le cas des lymphomes de type B, l’immunothérapie est fondée sur l’utilisation d’anticorps dirigés contre les antigènes présents à la surface de ces cellules : anti-CD20, anti-CD22. Le plus utilisé actuellement est le rituximab (MabtheraTM) qui est d’un appoint considérable dans l’obtention de la rémission complète et surtout de la survie sans maladie. Ce traitement, dans l’ensemble très bien toléré, est administré par voie veineuse avant la chimiothérapie. Lors de la première perfusion, il est possible d’observer des phénomènes d’intolérance qui, habituellement, cèdent facilement avec des modifications du schéma d’administration. Des traitements associant immunothérapie et radiothérapie sont actuellement en voie de développement ; ils permettraient alors d’obtenir un effet d’irradiation localisée grâce à l’emploi des anticorps spécifiques. Ces traitements, fortement immunosuppresseurs, demandent une prophylaxie contre les infections opportunistes par du valacyclovir et du triméthoprime sulfaméthoxazole. Dans les lymphomes de type T, d’autres anticorps sont en voie de développement tels que le MAB CAMPATH ou anti-CD52.   CONCLUSION Les lymphomes non hodgkiniens sont une pathologie dont l’incidence augmente surtout chez les personnes âgées. Nous disposons actuellement de traitements très efficaces qui demandent : une évaluation précise de la maladie, l’établissement d’emblée d’un plan thérapeutique d’induction, de surveillance et qui prévoient aussi une éventuelle rechute. Le pronostic de ces maladies a été considérablement amélioré, même chez les personnes âgées. Des rémissions de très bonne qualité peuvent être obtenues dans la majorité des cas et des guérisons dans plus de la moitié des cas.

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