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Néonatologie

22 avr 2008

La cordotomie laser dans le traitement

D. Gallas
Les paralysies laryngées uni- ou bilatérale sont les secondes causes de stridor du nouveau-né après la laryngomalacie. Dix-neuf à soixante-six pour cent des diplégies laryngées nécessitent une trachéotomie malgré la régression spontanée ultérieure du trouble dans 52 % des cas.
L’étude rétrospective concerne 11 nourrissons (de moins de 2 ans) parmi 18 cordotomies laser réalisées entre 1996 et 2007. Les étiologies de la diplégie sont congénitales pour 6 d’entre elles (3 idiopathiques et 3 neurologiques), et postopératoires pour les 5 autres (chirurgie d’atrésie de l’œsophage). Quatre enfants étaient trachéotomisés (durée moyenne d’un an), 1 était intubé de manière prolongée, 6 enfants présentaient une dyspnée progressive faisant proposer une trachéotomie pour 5 d’entre eux (bonne tolérance clinique du sixième). L’intervention se déroule sous anesthésie générale, sous laryngoscopie en suspension, en ventilation spontanée ou sur la canule de trachéotomie. La cordotomie tranverse postérieure réalise une section au laser au niveau du tiers postérieur d’une corde vocale juste en avant et en respectant l’apophyse vocale de l’aryténoïde. Celle-ci libère le ligament vocal de l’apophyse vocale de l’aryténoïde, élargissant la glotte, en conservant un bon affrontement de la partie antérieure des cordes vocales. Le laser CO2 est préféré (n = 4), dès que l’exposition laryngée le permet car il assure une meilleure cicatrisation, et un suivi par fibroscopie souple en consultation. Dans la plupart des cas, le laser KTP (n = 7) est utilisé du fait des difficultés d’exposition du larynx du nourrisson, mais il implique au moins une endoscopie de nettoyage des résidus de fibrine cicatricielle. L’évolution a été favorable dans 8 cas sur 11, avec 2 décanulations sur 4, l’extubation de l’intubation prolongée, l’éviction de 4 propositions de trachéotomie sur 5, une amélioration clinique et des EFR pour le dernier. L’amélioration a été jugée insuffisante dans 2 cas, avec dans un cas nécessité d’une cordotomie controlatérale permettant la décanulation, dans l’autre réalisation d’une laryngo-trachéoplastie de Cotton en raison d’une sténose sous-glottique congénitale associée de grade 2. Un décès est survenu chez un enfant hypotrophique et microcéphale malgré une cordotomie controlatérale puis une trachéotomie. Avec un recul moyen de 2,5 ans, il n’y a eu aucun trouble de la déglutition, et les parents jugeaient la qualité vocale satisfaisante dans tous les cas. La cordotomie transverse postérieure au laser est une technique mini-invasive simple et rapide induisant peu de séquelles fonctionnelles, dans le traitement des diplégies laryngées en adduction chez l’enfant. Elle évite les inconvénients de la trachéotomie (morbidité jusqu’à 77 % et mortalité jusqu’à 5 % dans la littérature). En cas d’insuffisance de résultat, un geste chirurgical invasif peut secondairement être proposé.

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