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Néphrologie et Urologie

30 nov 2010

La bandelette urinaire en pathologie pediatrique : « le stéthoscope du rein »

A. BENSMAN, Service de néphrologie pédiatrique, hôpital Armand-Trousseau, Paris

En néphrologie pédiatrique, comme dans beaucoup d’autres spécialités, un bon examen clinique permet d’apporter beaucoup d’informations. L’interrogatoire, qui recherche les antécédents personnels, remontant à l’échographie anténatale et les antécédents familiaux avec, si nécessaire un arbre généalogique bien fait, apporte parfois des informations majeures. De même la bandelette urinaire, examen très simple, qui peut être fait aussi bien à domicile qu’au cabinet, donne des informations très importantes aussi bien chez l’enfant qui vient pour une visite systématique que chez l’enfant malade. 

 
La bandelette urinaire est le moyen le plus simple de s’assurer qu’il n’y a pas de problème néphrologique sérieux par analogie avec le stéthoscope qui ausculte le coeur (1).   Recherche de protéinurie (2) C’est le moyen le plus simple de mettre en évidence une atteinte glomérulaire, car il y a très peu d’atteintes glomérulaires sans protéinurie associée. Certaines tubulopathies s’accompagnent également d’une protéinurie. La recherche systématique de la protéinurie avant vaccination a été supprimée car, dans la plupart des cas, elle n’est pas une contre-indication. Cependant, la recherche systématique d’une protéinurie est une excellente mesure de santé publique. Elle a été réintroduite dans le nouveau carnet de santé. Le moyen le plus simple pour sa recherche est la bandelette urinaire. La recherche de la protéinurie chez l’enfant d’âge scolaire est systématique au Japon depuis une loi en 1973. Elle a permis de constater que la prévalence des anomalies urinaires est de 0,52 % chez les enfants de l’école élémentaire et de 0,75 % chez les lycéens. Il s’agit d’un programme très efficace pour la détection et la prise en charge précoce des néphropathies glomérulaires. Elle retarde l’âge moyen d’apparition de l’insuffisance rénale terminale.   Bandelette urinaire chez un enfant qui a des oedèmes Quelle que soit la localisation des oedèmes – hydrocèle, épanchement pleural, ascite, oedème des paupières… – ...la recherche d’une protéinurie doit être systématique. Grâce à la bandelette urinaire, le résultat est quasi immédiat. Encore trop souvent, le diagnostic d’« allergie » est porté devant un oedème des paupières avant d’avoir fait un test à la bandelette. Quelle que soit la localisation des oedèmes, la recherche d’une protéinurie doit être systématique.   Les limites du test de protéinurie à la bandelette Il existe des faux positifs lorsque les urines sont fortement basiques (pH = 9) et en présence de sels d’ammonium quaternaire. Il faut donc les éviter pour les toilettes. Il ne faut pas utiliser des récipients de recueil contenant des traces de substances oxydantes (eau de Javel). Si la recherche de protéinurie est très positive en fin de journée et négative le matin au réveil, il faut évoquer une protéinurie orthostatique.   La recherche de leucocytes et de nitrites urinaires (3) Chez un enfant qui a une fièvre mal expliquée ou des signes vésicaux (brûlures mictionnelles, pollakiurie), la bandelette urinaire est très utile au dépistage d’une infection urinaire. Les urines doivent être recueillies avec rigueur d’une manière stérile comme pour un examen cytobactériologique des urines. La leucocyturie à la bandelette a une haute sensibilité = 67 à 94 %, la spécificité est moins bonne. De nombreuses souches de bactéries urinaires transforment les nitrates urinaires en nitrites. La détection de nitrites à la bandelette a une haute spécificité 90 à 100 %, mais une sensibilité plus faible 16 à 82 %. Cependant, en cas de négativité des leucocytes et des nitrites, la valeur prédictive négative est de 97 %, c'est-à-dire que le risque d’une infection urinaire est extrêmement faible. Les urines doivent être recueillies avec rigueur d’une manière stérile, comme pour un examen cytobactériologique des urines. Ainsi, dans un grand nombre de cas, la bandelette urinaire (leucocytes, nitrites) évite les examens cytobactériologiques à répétition, voire le passage de l’enfant aux urgences (4). Cependant, les bandelettes ont leurs limites : délais de péremption, conditions de conservation et d’utilisation à bien connaître. Elles sont moins fiables chez le nourrisson de moins de 3 mois. Chez celui-ci, il y a moins de nitrates dans les urines car ils ne sont pas en grande quantité dans l’alimentation. Ces jeunes nourrissons ont des mictions fréquentes ne permettant pas la transformation dans la vessie des nitrates en nitrites. En cas de positivité des bandelettes nitrites et leucocytes, il faut compléter par un examen cytobactériologique des urines afin de connaître le germe et l’antibiogramme. Ces bandelettes ne sont qu’un examen d’orientation.   L’hématurie Elle peut être diagnostiquée à la bandelette. Il faut se méfier de sa grande sensibilité. Dans certains cas, une hématurie microscopique physiologique peut donner des résultats positifs. Une hémoglobinurie et une myoglobinurie donnent également des résultats positifs, c’est pourquoi ils doivent toujours être contrôlés par un examen cytologique des urines. Il existe de faux positifs en cas d’infection urinaire à cause de la présence d’une peroxydase microbienne. Il existe des faux négatifs en cas de présence d’acide ascorbique. Il y a des précautions à prendre avec le récipient qui recueille les urines : il ne doit pas contenir des substances oxydantes (eau de Javel). Il faut agiter avant de pratiquer le test afin d’éviter que les hématies ne sédimentent dans le fond.   La glucosurie La bandelette urinaire est un bon moyen de surveiller la glucosurie en cas de diabète sucré. Lorsque la glycémie est normale, la présence de glucose dans les urines signe la présence d’une atteinte tubulaire proximale. Cette glucosurie normoglycémique peut être strictement isolée. Il s’agit alors d’une simple curiosité, qui ne justifie aucune mesure particulière. Lorsque la glycémie est normale, la présence de glucose dans les urines signe la présence d’une atteinte tubulaire proximale. La glucosurie peut toutefois entrer dans le cadre d’une tubulopathie proximale plus complexe. Ainsi, un enfant de 10 mois a été adressé récemment dans le service pour un rachitisme vitamino- résistant avec un retard de croissance important. Dès la première consultation, l’existence d’une glucosurie avec dextro normal a fait évoquer une tubulopathie proximale et une cystinose. Ce diagnostic a pu être confirmé par les examens complémentaires.   Le pH urinaire Le principe chimique est un système avec double indicateur. Le rouge de méthyle et le bleu de bromothymol sont utilisés pour générer un changement de coloration d’orange à vert et bleu sur une échelle de 5 à 9 avec une précision d’une unité.   Ce test est intéressant en cas d’acidose sanguine. Si dans cette situation le pH urinaire est supérieur ou égal à 7, cela peut rendre compte d’une acidose d’origine rénale : fuite urinaire de bicarbonates en cas de tubulopathie proximale, trouble de l’élimination des ions H+ en cas d’acidose tubulaire distale.   La densité urinaire Le test permet la détermination de densité comprise entre 1.000 et 1.030 g/l. Il faut connaître les limites de ce test outre la péremption et les conditions de mauvaise conservation. Une urine fortement alcaline peut entraîner une diminution du résultat et une urine fortement acide une faible élévation du résultat. La présence de glucose et de protéines augmente la densité urinaire. Il n’y a pas de « densité urinaire normale », puisque celle-ci dépend de la quantité des apports hydriques et de l’état d’hydratation. En cas de déshydratation, la densité urinaire est élevée : 1.025- 1.030. Si l’enfant est déshydraté mais la densité urinaire faible, cela rend compte d’un trouble du pouvoir de concentration des urines et d’une très probable atteinte rénale justifiant des explorations complémentaires. Pour cette raison, il est de bonne pratique clinique d’étudier la densité urinaire chez un enfant déshydraté.   Conclusion La bandelette urinaire est un complément simple à l’examen clinique du médecin qui peut apporter sur le champ des informations précieuses pour une meilleure prise en charge de l’enfant. C’est également un excellent moyen de surveillance à la disposition des parents d’un enfant qui a certaines affections uronéphrologiques : syndrome néphrotique, uropathie responsable d’infections urinaires récidivantes.  

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