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Néonatologie

25 avr 2010

L’échographie en salle de travail. Quelles perspectives ?

V. GUIGUE, CHU de Besançon

L’échographie semble être, de nos jours, un élément indispensable de la salle d’accouchement. De nombreuses situations obstétricales peuvent bénéficier de cet outil, surtout en cas de doute clinique. 

 
L’échographie est un outil diagnostique indiscutable dans de nombreuses situations obstétricales parfois urgentes. Son aide en salle d’accouchement est de plus en plus reconnue. Il faut donc avoir accès à un appareil de bonne qualité avec une sonde endovaginale et avoir la possibilité d’utiliser le Doppler couleur. L’appareil doit être mobile et peu encombrant.   En cas de dépassement de terme Après 41 SA, la surveillance obstétricale est basée sur un enregistrement du RCF toutes les 48 heures et sur la mesure de la quantité de liquide amniotique par échographie. Une diminution de l’index amniotique est un facteur pouvant être à l’origine d’un déclenchement artificiel.   Avant induction du travail Cette situation concerne 15 à 20 % des grossesses et est à l’origine de 20 % des césariennes. Le score de Bishop reste subjectif avec une faible valeur prédictive pour les scores inférieurs à 5. Il semblerait que la mesure du col utérin par voie vaginale soit intéressante pour prédire les chances de succès d’un déclenchement. Ainsi, un article de Pandis en 2001 montre que la mesure du col est plus sensible que le score de Bishop (0,87 vs 0,58), chez 240 femmes entre 37 et 42 SA, le cutt-off étant à 28 mm.   En cas de rupture prématurée des membranes L’échographie permet la vérification de la quantité de liquide amniotique, l’oligoamnios étant un facteur de risque d’infection. Elle permet la réalisation d’un score de Manning et d’un Doppler ombilical dans les situations d’expectatives.   En cas d’anomalie de la hauteur utérine Si elle est insuffisante, on recherchera une hypotrophie foetale, une diminution de la quantité de liquide amniotique. On pourra réaliser un Doppler complet, à la recherche de signes d’hypoxie foetale. Si elle est trop importante, on recherchera une macrosomie foetale ou un excès de liquide. Si la mesure du périmètre abdominal est supérieure à 350 mm, elle doit faire suspecter une macrosomie.   En cas de mort in utero On recherchera une étiologie : malformation foetale, circulaire du cordon, insertion vélamenteuse du cordon, anamnios. On pourra réaliser un prélèvement de liquide amniotique afin d’obtenir un caryotype dans les meilleures conditions.   En cas d’anomalie du rythme cardiaque On pourra s’aider du mode TM pour différencier une bradycardie sinusale d’un bloc auriculoventriculaire (BAV) ou pour faire le diagnostic d’extrasystoles ventriculaires.   Mesure du segment inférieur Cette mesure semblerait utile dans la prédiction du risque de rupture si le segment inférieur est supérieur à 3,5 mm avec une valeur prédictive négative à 99,3 %.   Le Doppler couleur Il est utilisé : – en cas de métrorragies de fin de grossesse ; – il permet le diagnostic des placentas et des vaisseaux prævia ; – s’il existe une notion d’utérus cicatriciel, on recherchera des signes de placenta accreta ; – si la situation clinique n’est pas franche, on pourra rechercher des signes de décollement placentaire ; – s’il existe une suspicion d’anémie foetale avant 35 SA, une mesure de la PSV pourra être utile dans la confirmation du diagnostic.   Pendant l’accouchement de grossesses multiples L’échographie permet de connaître les présentations des foetus afin de décider du mode d’accouchement. Elle permet le repérage des coeurs foetaux en cas de difficulté clinique. Lors de l’accouchement après l’expulsion du J1, elle permet la vérification de la position du J2 pour mieux guider son extraction.   En cas de menace d’accouchement prématuré Son apport est connu depuis longtemps pour ce qui est de la mesure du col utérin.  

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