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Neurologie

20 fév 2007

Ethmoïdite aiguë : traitement en ville ou à l’hôpital ?

I. de GAUDEMAR - Hôpital Saint-Vincent-de-Paul , Paris
L’ethmoïdite aiguë est une infection bactérienne des cellules du labyrinthe ethmoïdal qui met en jeu à la fois le pronostic visuel et le pronostic vital. Il importe de savoir reconnaître les signes de gravité qui orientent sur une prise en charge en ville ou à l’hôpital.
Le diagnostic est réalisé uniquement lorsque la forme est extériorisée. Les deux principaux problèmes que posent les ethmoïdites sont : – savoir les reconnaître, – décider ou non d’une hospitalisation. Le septum de l’orbite est un élément anatomique majeur du pronostic de l’ethmoïdite. Le septum est le prolongement du périoste de l’os frontal vers le tarse de la paupière (figure 1).       Figure 1. Coupe sagittale de la région orbitaire. Septum de l’orbite en rouge. Il agit comme une barrière prévenant l'extension de l'infection de la région préseptale à l'orbite, vice-versa. L’extension de l’infection en arrière du septum signe la cellulite orbitaire et met en jeu le pronostic visuel. Étapes de prise en charge de l’ethmoïdite aiguë Plusieurs étapes guident une bonne prise en charge de l’ethmoïdite aiguë :    Reconnaître l’ethmoïditeaiguë    Classer selon le stade pré- ou rétroseptal    Décider ou non d’une hospitalisation    Prescrire un traitement adapté    Organiser la surveillance Diagnostic Le diagnostic d’ethmoïdite aiguë est clinique. Il regroupe un syndrome rhinopharyngé dont l’absence doit faire douter du diagnostic, une fièvre quasi constante, un œdème de la paupière qui a deuxcaractéristiques essentielles (figure 2) :       Figure 2. Ethmoïdite extériorisée droite. – sa prédominance à l’angle interne de l’œil et à la paupière supérieure ; – sa localisation unilatérale ou très asymétrique. La rhinoscopie antérieure retrouve du pus au méat moyen (figure 3).       Figure 3. Pus au niveau du méat moyen de la fosse nasale droite. L’œdème palpébral est classé en trois stades selon son intensité, car la montée en gravité de l’œdème correspond toujours à une augmentation du risque de lésion rétroseptale et empêche l’examen clinique correct de l’œil (encadré). Stade de gravité de l’œdème associé à l’ethmoïdite aiguë Les trois stades sont déterminés selon l’ouvrabilité de l’œil :    stade 1 : l’œil est ouvrable spontanément ;    stade 2 : l’œil est ouvrable à la main ;   stade 3 : l’œil est non ouvrable à la main.   L’œdème de stade 1 n’est jamais associé à une lésion rétroseptale grave.   L’œdème palpébral de stade 3 correspond à une lésion rétroseptale grave.   Diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels sont multiples, mais peuvent être éliminés par un examen clinique attentif.   Parmi les plus fréquents, la conjonctivite aiguë est facilement identifiable en présence d’une conjonctive rouge chez un sujet apyrétique. L’œdème de la paupière est global et l’atteinte souvent bilatérale.   Dans la dacryocystite aiguë, la pression du sac lacrymal provoque une issue de pus au niveau des points lacrymaux et l’œdème prédomine à la paupière inférieure.   L’abcès dentaire peut provoquer un œdème qui prédomine au niveau jugal et gingival et s’étend vers la paupière inférieure.   Dans la piqûre d’insecte, une lésion de piqûre est présente au centre de l’œdème et il n’y a pas de rhinopharyngite.   En présence d'un érysipèle, l'œdème est recouvert d'une plaque rouge cernée d'un bourrelet et tend à s'étendre vers le reste de la face.   Classification des ethmoïdites Les ethmoïdites sont classées en deux stades : pré- et rétroseptal correspondant à des stades de gravité.   Dans l’atteinte préseptale, on retrouve ; – un œdème palpébral de stade 1, – pas d’exophtalmie, – une acuité visuelle normale, – une mobilité oculaire normale, – une conservation du réflexe photomoteur, – l’absence de signe méningé.   L’atteinte rétroseptale correspond à l’extension de l’infection au tissu périorbitaire qui peut être au : – stade fluxionnaire avec extension de l’infection au tissu péri-orbitaire ; – stade suppuré avec présence d’un abcès sous périosté (figure 4).     Figure 4. Tomodensitométrie. Coupe axiale confirmant la présence d’un abcès intra-orbitaire droit. Les signes cliniques sont alors : – un œdème de la paupière de stade 2 ou 3, – une exophtalmie, – une ophtalmoplégie, – des troubles visuels (diplopie, baisse de l’acuité visuelle), – un chémosis.   Aspect  bactériologique (1) Les prélèvements bactériologiques sont difficiles, hormis en peropératoire, en présence d’un abcès intraorbitaire. Les hémocultures sont rarement positives et les prélèvements nasaux n’ont aucune valeur. Les germes rencontrés sont : – staphylocoque doré, – Haemophilus influenzae, – pneumocoque, – streptocoques aéro-anaérobies.   L’imagerie(2) • La radiographie standard face haute n’a aucun intérêt, car il existe de nombreux faux négatifs ou faux positifs. • L’échographie orbitaire peut être utile, toutefois elle est testeur-dépendante et de réalisation pas toujours possible. De plus elle explore mal l’apex orbitaire. • La tomodensitométrie (TDM) est l’examen de choix, elle permet de réaliser un diagnostic de gravité et de localiser l’atteinte rétrostale (figure 4).   Le traitement En pratique, il est envisageable de proposer un traitement en ville si, et seulement si, toutes les conditions suivantes sont remplies : – le diagnostic est certain ; – le diagnostic de gravité est certain avec présence d’un stade préseptal ; – le milieu familial est fiable ; – un contrôle à 24 heures est programmé et réalisé par vous-même. Sinon une hospitalisation est indispensable. Le traitement repose sur une antibiothérapie active sur tous les germes possibles. Les antibiotiques à proposer sont : – l’association amoxicilline-acide clavulanique ; – la pristinamycine ; – l’association ceftriaxone, métronidazole et acide fucidique. L’efficacité des traitements locaux et de la corticothérapie n’est pas prouvée à ce jour. La durée du traitement est de 10 jours après obtention d’une apyrexie.   Indications du TDM pour suspicion d’ethmoïdite   Tuméfaction périorbitaire fluctuante   Œdème palpébral stade 3 : un œil non ouvrable spontanément   Présence de troubles de l’oculomotricité   Présence d’une exophtalmie

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