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Cas cliniques

14 mar 2011

Douleur abdominale chez une adolescente

D. ARMENGAUD, CHI de Poissy/Saint-Germainen-Laye

Juliette, adolescente de 13 ans et demi, est adressée aux urgences par un médecin de garde appelé au domicile en raison d’un syndrome douloureux abdominal et de vomissements persistants depuis deux jours, devenant progressivement bilieux, malgré un traitement symptomatique donné initialement (dompéridone). 

 
Histoire clinique • À l’arrivée dans le service, cette jeune fille paraît fatiguée, avec des signes évidents de dénutrition (amyotrophie, fonte du pannicule adipeux, visage émacié), pesant 40 kg pour 165 cm, ce qui correspond à un BMI à 14,7, inférieur au 3e percentile (figure 1). L’hémodynamique est conservée avec une fréquence cardiaque à 52/min et une PA à 105/ 65 mmHg. La température est normale à 37,2 °C, la saturation à 100 % en air ambiant, et la glycémie capillaire normale à 0,85 g/l. Examens biologiques • NFS – Hb : 13,4 g/100 ml – GR : 4 170 000/mm3 ; VGM 97,1 μ3 – GB : 9 730 /mm3 (70 % de PNN) – Plaquettes : 279 000/mm3 • Glycémie : 3,6 mmol/l • Ionogramme sanguin (mmol/l) : Na : 134 ; K : 4,2 ; bicarbonates : 33 ; urée : 8,7 ; calcémie : 2,53 mmol/l • Protides : 86 g/l • Créatinine : 76 μmol/l • SGOT (ASAT) : 54 UI/l ; SGPT (ALAT) : 58 ; GGT : 29 UI/l • BU : absence de protéinurie • CRP : 8 mg/l L’auscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors d’un petit souffle systolique déjà connu et attribué à un prolapsus de la valve mitrale. L’abdomen est souple, sensible dans son ensemble, mais sans défense ni ballonnement. Le transit semble conservé, il n’y a pas d’hépatosplénomégalie, et les orifices herniaires sont libres. Juliette a eu ses premières règles vers 11 ans et demi, mais les dernières règles remontent à plus de deux mois. • L’entretien avec Juliette et ses parents retrouve facilement un trouble des conduites alimentaires ayant débuté 3 mois auparavant, avec un poids qui était alors de 55 kg (BMI : 20,2, aux alentours du 75e percentile). Une hospitalisation, dans un autre établissement, a eu lieu 6 semaines auparavant pour une déshydratation aiguë secondaire, qui avait fait parler pour la première fois d’anorexie mentale. Une proposition de prise en charge médicale et psychologique avait été avancée mais refusée par Juliette et par ses parents. • La poursuite de l’entretien, en têteà tête, nous apprendra que Juliette se plaint aussi d’accès de boulimie, et que les vomissements sont survenus après un dernier épisode remontant à 48 h. De plus, elle nous dit présenter une hypersialorrhée sans réelle odynophagie. Un bilan biologique est prélevé, une radio pulmonaire (figure 2), un ASP (figure 3) et une échographie abdominale (figure 4) sont demandés en urgence.  Figure 1. Courbe de croissance et de BMI.   Figure 2. Radiographie pulmonaire normale. Niveau hydroaérique gastrique ; absence d’obstacle antral ou pylorique.     Figure 3. Abdomen sans préparation : pas de niveaux hydroaériques au niveau du grêle ou du côlon.    Figure 4. Échographie abdominale. A : absence d’obstacle antral ou pylorique ; B : absence d’anomalies pancréatiques ; estomac plein à contenu plutôt liquidien. Hypothèses diagnostiques Si cette jeune fille présente à l’évidence des troubles du comportement alimentaire à type anorexie- boulimie, dans lesquels l’existence de vomissements, généralement provoqués et cachés, est une éventualité fréquemment présente, la situation paraît inhabituelle. • La plainte de la jeune fille, l’hypersialorrhée qu’elle présente, l’impossibilité de toute alimentation sans déclenchement de vomissement, pourraient faire évoquer une achalasie de l’oesophage ou une gène à la vidange gastrique liée à un éventuel ulcère antral (oedémateux) ; mais le caractère bilieux du vomissement est dans ce cadre tout à fait inhabituel, et rend compte d’un obstacle plus bas situé, sous-vatérien. • Le tableau peut faire évoquer : – une anomalie anatomique, telle une duplication digestive, un diaphragme duodénal ou encore une anomalie pancréatique (kyste, pseudokyste ou pancréas annulaire), mais l’échographie ne décèle aucune de ces anomalies ; – une obstruction sur un corps étranger digestif, tel un (tricho-) bézoard, le plus souvent gastrique, mais parfois aussi intestinal ; – un volvulus sur mésentère commun, mais le tableau est rapidement sévère, ce qui ne correspond pas à la présentation de cette jeune fille. • L’analyse de l’imagerie permet d’avancer un peu en révélant : – sur la radiographie de thorax (figure 2), normale par ailleurs, une absence de gros médiastin ou d’image anormale, tel un niveau hydroaérique, ce qui permet d’éliminer un méga-oesophage, mais surtout la présence d’un niveau hydroaérique gastrique révélant un estomac plein malgré les vomissements répétés ; – sur l’ASP (figure 3), une absence de niveaux hydroaériques avec un abdomen « mat », peu aéré, devant faire évoquer une occlusion haute ; – sur l’échographie (figure 4) la confirmation d’un estomac plein descendant jusque dans la région hypogastrique confinant à une dilatation aiguë, avec un défilé pylorique cependant normal. • Les résultats des examens biologiques sont normaux mis à part une hypochlorémie avec une alcalose métabolique (réserve alcaline 33 mmol/l), attestant de l’importance des vomissements et de la perte d’ions H+, mais sans hypokaliémie suffisante pour être à l’origine d’une dilatation gastrique aiguë. • De manière très pragmatique, une aspiration digestive est mise en place, avec perfusion veineuse périphérique d’hydratation, permettant dans les heures suivantes une vidange gastrique complète (1 350 ml/24 h) et une normalisation des symptômes, avec notamment disparition des douleurs abdominales, sans recourir à une exploration chirurgicale, un temps évoquée. • L’amaigrissement rapide, de près de 15 kg en trois mois, du fait de l’anorexie restrictive de cette jeune fille, confinant à une véritable aphagie entrecoupée d’accès boulimiques, a pu peutêtre être retenu comme à l’origine de cette « occlusion » fonctionnelle par une syndrome de la pince aorto-mésentérique. Évolution sous traitement Une nutrition parentérale totale, par un cathéter sous clavier, sera décidée avec un apport énergétique progressivement croissant, débutant à 1 500 Kcal/24 h, d’un mélange ternaire permettant une reprise pondérale progressive, très mal acceptée par Juliette, malgré la disparition des symptômes douloureux. Le cathéter sera enlevé 3 semaines plus tard, alors qu’elle aura atteint un poids de 46 kg, avec mise en place d’une prise en charge pédiatrique et psychiatrique qui sera longue et difficile, mais ceci est une autre histoire…

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