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Allergologie - Immunologie

06 juil 2011

Comment suivre un asthme de l’enfant ?

A. DESCHILDRE, Unité de pneumologie-allergologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille
Les objectifs du traitement de l’asthme sont connus et peuvent être résumés par : vie normale, fonction respiratoire normale et traitement minimal. Ils sont repris par les consensus dans la définition du contrôle (GINA, tableau 1) (1). Les recommandations pédiatriques françaises vont plus loin, définissant le contrôle total (tableau 2) (2). Le traitement de fond sera donc régulièrement ajusté sur l’évaluation du contrôle réalisée à chaque consultation (3). 
Différents outils sont disponibles pour suivre un asthme et affiner l’évaluation du contrôle. Les questionnaires constituent une aide pour le praticien. Les EFR ont une place importante. De nouveaux outils sont en cours d’évaluation, visant notamment à mesurer le degré d’inflammation bronchique.   L’évaluation du contrôle : un interrogatoire « fouillé » Les études montrent une sous-estimation du niveau de contrôle de l’asthme, une inadaptation du traitement et des insuffisances en termes de suivi, notamment fonctionnel. Ainsi, l’enquête ER’Asthme réalisée auprès de 1 410 enfants suivis en médecine générale a montré une discordance entre la réponse à la question « Comment va ton asthme ? » et les critères définissant le contrôle. Alors que 73 % des patients déclaraient aller bien ou parfaitement bien, le contrôle n’était acceptable ou total que chez 34 % d’entre eux (4). La question « Comment va ton asthme ? » est donc clairement insuffisante. Il faut avec précision analyser les caractéristiques de l’asthme : manifestations nocturnes (toux, gène, réveils), asthme d’effort, toux d’hyperréactivité bronchique (rire, excitation, changement météo : brouillard, grand froid), exacerbations… Il faut interroger les parents et, dès que possible, l’enfant. On distinguera l’asthme d’effort qui se manifeste après un certain temps d’effort ou au décours de l’effort, de l’asthme instable, non contrôlé, qui se traduit par des manifestations dès le début de l’effort ou une incapacité à l’effort. Il faut relever les besoins en médicaments de secours (β2 mimétiques, corticoïdes généraux), les exacerbations et les recours inopinés aux soins (médecin, hôpital). L’asthme est une maladie hétérogène dans son expression, et ses manifestations chez un patient donné peuvent évoluer dans le temps. Si l’évaluation des symptômes chroniques peut se faire sur une période relativement brève (4 semaines, par exemple), celle des exacerbations exige une période plus longue (12 mois par exemple, avec la recherche d’une période à risque, de facteurs déclenchants allergiques et/ou infectieux)(2).   Ouvrir le dialogue avec l’enfant et ses parents : les questionnaires de contrôle On dispose maintenant de questionnaires (test de contrôle de l’asthme « TCA ») validés auprès d’enfants et d’adultes asthmatiques américains, puis traduits en français. La version pédiatrique s’adresse aux enfants âgés de 4 à 11 ans (TCA pédiatrique en 7 items, 4 pour l’enfant, 3 pour les parents). Il existe une version pour l’enfant plus grand (> 12 ans) et l’adulte (5 items) (5,6). L’objectif n’est pas de remplacer l’interrogatoire, mais plutôt d’amorcer le dialogue entre l’enfant, ses parents et le médecin, de détecter la perte du contrôle et de permettre une réponse thérapeutique rapide et adaptée. Ces questionnaires, en s’adressant directement à l’enfant, permettent de préciser le retentissement réel de l’asthme, vécu par lui. Le seuil validé est à 19, valeur au-delà de laquelle l’asthme est considéré comme contrôlé en regard de l’avis du médecin. Les questionnaires de contrôle permettent d’ouvrir le dialogue avec le patient, de repérer les symptômes qui persistent ou de détecter la perte du contrôle. Ils s’adressent directement à l’enfant, et pour les plus jeunes (4- 11 ans), également aux parents.   Les EFR : indispensables ! Les recommandations définissent les objectifs du traitement par la normalité du débit de pointe et du VEMS, c'est-à-dire au moins 80 % de la valeur prédite (VP). Toutefois, chez l’enfant, le VEMS est le plus souvent supérieur à 80 % de la VP, y compris pour les asthmes les plus sévères (7). Par conséquent, il faut non seulement évaluer le VEMS, mais également les débits distaux (DEM 50, DEMM 25-75) et les volumes pulmonaires. Il faut aussi évaluer la réponse aux β2 mimétiques et surveiller l’évolution de la fonction respiratoire avec la croissance. Il faut demander régulièrement des EFR. L’objectif « volumes normaux, débits normaux » – c'est-à-dire un VEMS proche de 100 % VP et des débits distaux > 70 % de la VP – paraît davantage adapté à l’enfant(8). La fréquence des EFR est ajustée à la sévérité de l’asthme, au moins tous les 12 à 18 mois pour les asthmes légers, plus fréquemment dans les autres cas. L’objectif « contrôle total (c’est-à-dire absence de symptômes et EFR normales) et traitement minimal » est accessible chez la plupart des enfants.   Faut-il évaluer l’inflammation ? L’asthme est aujourd’hui clairement défini comme une maladie inflammatoire de la bronche débutant très précocement dans l’enfance (1). Il paraîtrait donc adéquat d’ajuster le traitement sur l’évaluation de l’inflammation. On peut l’aborder directement par des méthodes invasives (biopsie bronchique, lavage bronchoalvéolaire), mais aussi peu ou non invasives (cellularité de l’expectoration induite, monoxyde d’azote [NO] ou condensat exhalé), ou indirectement (étude de la réactivité bronchique, tomodensitométrie) (1). Ces examens restent du domaine de la recherche et ne sont pas applicables dans la pratique quotidienne. Le NO bronchique exhalé a été plus particulièrement étudié, car sa mesure est non invasive, simple et validée chez l’enfant. Toutefois, la métaanalyse rapportée par H.L. Petsky et coll. montre que la stratégie d’ajustement du traitement de fond sur l’évaluation des symptômes et du NO ne permet pas de gain significatif en termes de niveau de contrôle ou de survenue d’exacerbations, alors que la dose de corticoïdes inhalés est plutôt plus élevée (9). Certains phénotypes d’asthme, notamment les plus difficiles, pourraient probablement bénéficier d’une évaluation de l’inflammation bronchique. Les mêmes outils pourraient être utiles à des moments particuliers de l’histoire de l’asthme : diagnostic, décours de la suspension du traitement de fond, évaluation de l’inflammation bronchique en cas de rhinite… Ceci reste toutefois à préciser chez l’enfant.  

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