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Chirurgie

22 avr 2008

Chirurgie du diastème laryngé par voie endoscopique

Dr D.Gallas
Le diastème laryngé est une malformation congénitale rare (1/10 000 à 1/20 000 naissances) représentant 1,6 % des pathologies laryngées du nouveau-né. 
Elle est associée dans 56 à 66 % des cas à d’autres malformations congénitales (digestives, cardiaques, génito- urinaires, crânio-faciales). La prédominance est masculine avec un sex ratio de 1,7. Il s’agit d’une fente entre l’axe laryngo-trachéal et l’axe pharyngo- œsophagien. Quatre stades d’extension progressive sont décrits dans la classification de Benjamin et Inglis : – stade 1 = fente inter-aryténoïdienne (située au-dessus des cordes vocales) ; – stade 2 = fente partielle du cartilage cricoïde ; – stade 3 = fente totale du cartilage cricoïde avec éventuelle extension à la trachée cervicale ; – stade 4 = extension à la trachée thoracique. L’étude rétrospective intéresse 8 fermetures par voie endoscopique réalisées entre mai 2005 et décembre 2006 sur 18 diastèmes opérés entre 1996 et 2007 : 3 cas de fermeture primaire et 5 cas de fermeture secondaire (après premier temps chirurgical par voie externe). L’intervention se déroule sous anesthésie générale (sévoflurane + morphine + gaz hypnotique [gammaOH]) en ventilation spontanée, sous laryngoscopie en suspension. L’avivement des berges est fait au laser CO2, la fermeture en 2 plans (muqueuse laryngo- trachéale et muqueuse pharyngée) au Prolène 5/0 aidée par un pousse-nœuds. Aucune intubation n’a été nécessaire. Une sonde naso-gastrique de gavage est mise en place en fin d’intervention ; un contrôle endoscopique est réalisé à J8, J15, J45. Pour les fermetures primaires, la reprise alimentaire a eu lieu à J15 après contrôles endoscopiques, sans fausse route ni désunion secondaire. Pour les fermetures secondaires, il y a eu amélioration de la fermeture du diastème. Comparativement aux 50 % de désunion rapportés dans la littérature lors des techniques externes de fermeture, cette technique de fermeture endoscopique des diastèmes laryngés paraît peu invasive, évite l’intubation et le passage en réanimation, et les séquelles des laryngo-trachéo-fissures. Elle permet un résultat satisfaisant sur le plan vocal et alimentaire, mais nécessite une excellente coopération entre le chirurgien et l’équipe anesthésique.

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