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Endocrinologie-Diabétologie

01 sep 2011

Bourses vides à la naissance

R. BRAUNER, Université Paris Descartes et AP-HP, Hôpital Bicêtre, Unité d’Endocrinologie pédiatrique, Le Kremlin-Bicêtre
Lorsque les bourses sont vides à la naissance, il s’agit le plus souvent d’une ectopie testiculaire « simple ». Les autres causes de bourses vides sont beaucoup plus rares (1,4), mais certaines nécessitent un traitement urgent pour éviter de mettre en jeu le pronostic vital. Nous envisagerons successivement la fonction testiculaire et ses marqueurs, les facteurs de la descente testiculaire, les causes de bourses vides et la conduite à tenir.
La fonction testiculaire et ses marqueurs  Les testicules contiennent les cellules de Leydig et les tubes séminifères, avec la lignée spermatique et les cellules de Sertoli. Les cellules de Leydig sécrètent la testostérone. Les cellules de Sertoli sécrètent l’inhibine B et l’hormone anti-müllérienne (AMH). Durant la vie intra-utérine et les premiers jours de vie, la sécrétion de testostérone est stimulée par les gonadotrophines chorioniques (hCG) sécrétées par le placenta. Durant les premiers mois de vie, il y a une stimulation transitoire des testicules par l’axe hypothalamo-hypophysaire ; ceci est appelé « mini-puberté ». En effet, l'hypothalamus sécrète de manière pulsatile du luteinizing hormone releasing hormone (LHRH, appelé aussi LRF ou GnRH). Durant les premiers mois de vie et à la puberté, il y a une augmentation de LHRH qui induit une augmentation de la sécrétion de gonadotrophines (luteinizing hormone [LH] et folliculo-stimulating hormone [FSH]) par les cellules gonadotropes de l'antéhypophyse. L'augmentation de la sécrétion des gonadotrophines induit un développement des testicules. L'augmentation de LH induit une stimulation des cellules de Leydig et donc une augmentation de la sécrétion de testostérone. L'augmentation de FSH induit un développement des tubes séminifères et donc une augmentation du volume testiculaire. Le rétrocontrôle négatif sur la production de LH est exercé par la testostérone. Le rétrocontrôle négatif sur la production de FSH est exercé par l’inhibine B. La recherche d’un déficit hypophysaire en gonadotrophines se fait sur les concentrations plasmatiques basses de LH et FSH, et surtout sur leur non-augmentation lors du test au LHRH. Une anomalie des cellules de Leydig s’exprime par des concentrations plasmatiques de LH augmentées et de testostérone basses. Une anomalie de la lignée spermatique s’exprime par des concentrations plasmatiques de FSH augmentées et d’inhibine B et AMH basses. Cependant, il y a une phase de « silence gonadique » entre 6 mois et 12,5 ans environ durant laquelle les dosages de LH, FSH et testostérone ne sont pas informatifs. Seules les concentrations plasmatiques d’inhibine B et d’AMH permettent de dire s’il y a des testicules et comment est la lignée spermatique. Leur apport dans l’évaluation de la fonction testiculaire dans l’enfance est de plus en plus large. Le taux plasmatique d’inhibine B est un meilleur marqueur que celui d’AMH, car il n’est pas influencé par la sécrétion de testostérone. Entre 6 mois et 12,5 ans, seules les concentrations plasmatiques d’inhibine B et d’AMH permettent de dire s’il y a des testicules et comment est la lignée spermatique.   Les facteurs de la descente testiculaire La descente des testicules peut être entravée par des facteurs mécaniques, tels une hernie inguinale. Les testicules descendent dans le scrotum durant le 3e trimestre de la grossesse. Les régulateurs majeurs de cette descente sont l’insulin-like factor 3 (INSL3) et la testostérone, tous deux produits par les cellules de Leydig. L’INSL3 est nécessaire au développement du gubernaculum qui guide les testicules vers le scrotum. Une absence du gène de l’INSL3 ou de celui de son récepteur (RXFP2) chez la souris est associée à une absence de migration des testicules, qui restent en position intra-abdominale. Les facteurs environnementaux impliqués dans l’ectopie testiculaire supprimeraient la production de l’INSL3 par les cellules de Leydig. Les régulateurs majeurs de la descente testiculaire sont l’insulin-like factor 3 (INSL3) et la testostérone.   Les causes de bourses vides • Chez un foetus 46,XY, l’ectopie testiculaire peut être « simple », ce qui est de loin la cause la plus fréquente de bourses vides. Elle peut aussi être due à une insuffisance de sécrétion de testostérone in utero. Cette insuffisance est aussi souvent responsable d’un micropénis (longueur de la verge inférieure à 30 mm). L’insuffisance peut être due à une anomalie centrale, hypothalamo-hypophysaire ou testiculaire. • Un foetus 46,XX peut être complètement virilisé par une sécrétion anormale de testostérone, le plus souvent dans le cadre d’une hyperplasie congénitale des surrénales (HCS). Cette situation est très rare, car la virilisation est le plus souvent partielle.   L’ectopie testiculaire « simple » L’ectopie testiculaire est présente chez 2 à 4 % des nouveau-nés à terme, et est plus fréquente chez les prématurés. Elle fait partie de nombreux syndromes. La descente spontanée survient durant les 3 premiers mois de vie ; elle est beaucoup plus rare après. À l’âge de 3 mois, 1 à 3 % des garçons gardent une ectopie testiculaire. L’ectopie est classée selon la position la plus basse à laquelle on peut abaisser les testicules : scrotal moyen ou haut, inguinal ou non palpable. Les risques de l’ectopie testiculaire sont le trouble de fertilité et le cancer du testicule. En effet, la survie des cellules germinales nécessite une température inférieure à 37 °. Parmi les hommes qui ont un cancer du testicule, 5 à 10 % ont des antécédents d’ectopie testiculaire. Les causes de l’ectopie testiculaire sont inconnues dans la majorité des cas. Une recherche systématique des causes génétiques connues a été faite chez 600 enfants ayant une ectopie testiculaire unilatérale (306 cas) ou bilatérale (204 cas)(3). Une ectopie testiculaire est présente chez 2 à 4 % des nouveau-nés à terme. Elle est plus fréquente chez les prématurés. Quarante-sept pour cent d’entre eux ont eu une descente spontanée avant l’âge de 6 mois, plus fréquemment en cas d’ectopie unila-térale. Les anomalies trouvées ont été : caryotype 47,XXY (n = 8) et 46,XY/47,XXY (n = 1) correspondant à un syndrome de Klinefelter ; mutations du gène INSL3 (n = 2) ; mutations du gène de RXFP2 (récepteur de l’INSL3, n = 5) et mutation du gène du récepteur aux androgènes (n = 2). Aucune descente spontanée n’a été observée chez ces patients. Les enfants nés avec un retard de croissance intra-utérin et les prématurés ont eu plus de descentes spontanées durant les premiers mois de vie.   Le déficit congénital en gonadotrophines Un déficit en LH induit une insuffisance de synthèse de testostérone par les testicules. Cette insuffisance in utero induit souvent un micropénis. Le déficit en LH est associé à un déficit en FSH. Le déficit en LH/FSH peut être associé à une anosmie ; il fait alors partie d’un syndrome de Kallmann de Morsier. Il peut être sporadique ou familial. Le déficit en LH/FSH peut être associé à d’autres déficits hypophysaires. L’hormone de croissance (GH) est la première déficitaire. Le déficit en GH, LH, FSH est le plus souvent associé à un déficit des autres hormones hypophysaires, en particulier l’adrénocorticotrophine (ACTH) qui contrôle la sécrétion de cortisol et la thyroid stimulating hormone (TSH) celle des hormones thyroïdiennes. Le déficit en LH/FSH peut être associé à un déficit en hormone de croissance (GH). Les déficits en GH et en cortisol sont responsables d’hypoglycémie. Un ictère intense et prolongé est souvent associé. Le diagnostic est fait sur les concentrations plasmatiques basses de GH et de cortisol malgré l’hypoglycémie spontanée, de thyroxine (T4) et du facteur de croissance de l’insulinlike growth factor 1 (IGF-1). Il est confirmé par l’IRM qui montre le plus souvent un syndrome d’interruption de la tige pituitaire (pituitary stalk interruption syndrome [PSIS]) (6). Le traitement substitutif de l’insuffisance hypophysaire débuté en urgence (GH, hydrocortisone, thyroxine) permet d’éviter les conséquences cérébrales de l’hypoglycémie et de l’hypothyroïdie. En cas de micropénis, un traitement par la testostérone, prescrit selon un protocole précis, permet de développer la verge.   Les anomalies testiculaires Le déficit en testostérone peut être dû à une anomalie testiculaire. Un micropénis et/ou un hypospadias peuvent être associés aux bourses vides. Les concentrations plasmatiques de LH/FSH sont augmentées. Il peut s’agir d’une dysgénésie gonadique associée à l’ectopie testiculaire, d’une absence congénitale des deux testicules (anorchidie) (7) ou d’un syndrome de Klinefelter. Certains suggèrent un continuum entre certaines ectopies testiculaires avec dysgénésie et anorchidie.   L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) L’HCS est une affection récessive autosomique due le plus souvent à un déficit en 21-hydroxylase par anomalie de son gène (5). Dans la forme néonatale ou classique, l’activité enzymatique est nulle ou très faible. Le déficit de synthèse du cortisol qui en résulte induit une augmentation de l’ACTH responsable de l’hyperplasie des s urrénales, et une augmentation de la testostérone responsable de la virilisation du foetus féminin. Dans la quasi-totalité des cas, il y a aussi un déficit de la synthèse d’aldostérone responsable d’un syndrome de perte de sel. Le dépistage néonatal de l’HCS est fait de manière systématique par le dosage de 17 α-hydroxyprogestérone (17OHP). Cependant, le résultat de celui-ci n’étant obtenu qu’après quelques jours, il faut essayer de faire le diagnostic plus tôt. Le degré de virilisation est variable allant d’une simple hypertrophie du clitoris (Prader I) à un aspect complètement virilisé des organes génitaux externes (Prader V). Ceci donne un aspect de fausse ectopie testiculaire, puisqu’il s’agit d’une fille virilisée. Une hypoglycémie par déficit en cortisol est fréquente, ainsi qu’une mélanodermie due à l’hypersécrétion d’ACTH.   Conduite à tenir • L’interrogatoire recherche des antécédents familiaux d’ectopie testiculaire ou d’HCS. • L’examen clinique recherche un ictère, une fontanelle antérieure large et postérieure ouverte, témoins d’un retard osseux qui serait en faveur d’une hypothyroïdie par déficit en TSH. La verge est évaluée pour ses dimensions et le siège du méat (en place ou hypospadias). Les testicules sont recherchés dans les régions inguinales. • La mesure répétée de la glycémie par Dextrostix est nécessaire, car une hypoglycémie oriente vers un déficit en GH et/ou en cortisol. • L’échographie à la recherche de testicules est non informative (Elder) : les testicules identifiés par l’échographie sont inguinaux palpables, et ceux non palpables ne sont pas identifiés (2). La descente testiculaire spontanée est rare après l’âge de 3 mois.  

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