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Dermatologie

12 fév 2008

Acné : que faut-il retenir des recommandations de l’AAD ?

D. FAHRI, Paris
Un groupe d’expert de l’American Academy of Dermatology (AAD) s’est réuni récemment pour établir de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’acné. La revue de la littérature, basée sur Medline et Embase, portait sur les articles en anglais publiés entre 1970 et 2006. Les problèmes abordés étaient regroupés en neuf questions.
Comment évaluer et classer l’acné  ? Il n’y a pas de consensus sur une échelle de gravité de l’acné. L’évaluation repose habituellement sur la combinaison du compte des lésions et d’une échelle globale (par exemple : légère, modérée, grave). Quels examens paracliniques et quand ?   Examens bactériologiques. Dans la forme commune de l’acné, aucun examen paraclinique n’est indiqué. Si une folliculite à bacilles Gram-négatif est suspectée, un prélèvement bactériologique est indiqué. Les folliculites à Gram-négatif se présentent habituellement sous forme de pustules ou de nodules, de siège péri-oral ou périnasal. Elles résistent généralement aux antibiotiques utilisés dans l’acné. Une identification bactérienne et un antibiogramme sont indiqués.   Examens hormonaux. Le dosage des androgènes n’est indiqué qu’en cas d’autres signes d’appel que l’acné : hirsutisme, clitoromégalie, spanioménorrhées, alopécie androgénétique, stérilité, acanthosis nigricans, ovaires polykystiques et obésité androïde. Les dosages potentiellement utiles dans ces circonstances sont les suivants : testostérone libre, sulfate de déhydroépiandrostènedione (SDHEA), LH et FSH. Les traitements locaux privilégiés sont les rétinoïdes ou l’association peroxyde de benzoyle-antibiotiques (érythromycine ou clindamycine), car leur efficacité est bien documentée. Il n’y a pas de données suffisantes pour privilégier un des rétinoïdes disponibles (trétinoïne, adapalène, tazarotène, isotrétinoïne). L’association rétinoïde-antibiotique (érythromycine ou clindamycine) a une efficacité supérieure à celle de ces molécules prescrites séparément. L’association peroxyde de benzoyle-antibiotique (érythromycine ou clindamycine) est plus efficace que ces molécules prescrites séparément et diminue le risque de résistance aux antibiotiques. L’utilisation des antibiotiques locaux en monothérapie peut favoriser la survenue de résistance. L’efficacité de l’acide salicylique (moins comédolytique que les rétinoïdes) et de l’acide azélaïque est modérée. Les données sont limitées concernant l’efficacité des sulfures, du résorcinol, du sulfacétamide de sodium, du chlorure d’aluminium et du zinc. Choix des antibiotiques systémiques ? Les antibiotiques oraux sont indiqués pour l’acné inflammatoire modérée à grave ou résistante à un traitement local bien conduit. La doxycycline et la minocycline sont plus efficaces que la tétracycline. La minocycline aurait une action anti-P acnes plus marquée que la doxycycline. Bien que l’érythromycine soit efficace, elle doit être réservée aux contre-indications des cyclines (grossesse, enfant de moins de 8 ans). Le risque d’antibiorésistance est plus grand avec l’érythromycine qu’avec les cyclines. Le bactrim ou le triméthoprime sont également efficaces, mais seront réservés aux cas où les cyclines et l’érythromycine ne peuvent pas être utilisées. Place de l’hormonothérapie ? Les estroprogestatifs sont efficaces dans l’acné des femmes. De même, les anti-androgènes oraux (spironolactone et acétate de cyprotérone) sont efficaces dans cette indication. Aux États-Unis, les hormonothérapies ayant l’AMM dans l’acné sont les combinaisons norgestimate-éthinyl estradiol et acétate de noréthindrone-éthinyl estradiol ; l’acétate de cyprotérone, bien que reconnue efficace, n’a pas l’AMM dans l’acné aux États-Unis. Le flutamide est efficace, mais son hépatotoxicité en limite l’utilisation. Il n’y a pas de données suffisantes concernant la place du finastéride. Les données sur les corticoïdes oraux sont limitées, mais il existe un consensus parmi les experts sur l’existence d’un bénéfice transitoire des corticoïdes oraux dans l’acné très inflammatoire. Place de l’isotrétinoïne dans l’acné ? L’isotrétinoïne est indiquée dans l’acné nodulaire sévère, dans l’acné résistante aux autres traitements et dans les acnés responsables de cicatrices dystrophiques ou d’un retentissement psychologique important (opinion d’experts). Des syndromes dépressifs, des idées suicidaires et des suicides ont été rapportés sous isotrétinoïne, mais le lien de causalité n’est pas formellement établi. La posologie de l’AMM est de 0,5 à 2 mg/kg/j (0,5 à 1 mg/kg/j en France, NDLR) pendant 20 semaines (4 à 8 mois ou une dose cumulée de 120 à 150 mg/kg en France, NDLR). Le risque de flambée initiale de l’acné peut être réduit en commençant à des doses de 0,5 mg/kg/j ou moins. Pour les acnés inflammatoires les plus sévères, une corticothérapie orale initiale peut se discuter. La surveillance biologique systématique doit comporter les éléments suivants : triglycéridémie, cholestérolémie, transaminase, hémogramme et test de grossesse. Afin de prévenir le risque de grossesse sous isotrétinoïne, toutes les femmes sous ce traitement devraient être inscrites sur un site internet de veille : http://www.ipledgeprogram.com/. Quelle est la place des autres traitements de l’acné ? Les corticoïdes intralésionnels sont efficaces dans le traitement des nodules d’acné. Le niveau de preuves concernant l’efficacité des peelings (acide glycolique, acide salicylique) et l’évacuation des comédons est faible. Et des traitements complémentaires de l’acné ? Le niveau de preuve concernant l’efficacité des phytothérapies, des approches psychologiques et de l’hypnose est également faible. Quelle est la place des régimes alimentaires dans l’acné ? Les régimes alimentaires n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans l’acné, qu’il s’agisse de restrictions par classes ou de restrictions spécifiques. Le rôle néfaste du chocolat ou du sucre, en particulier, dans les exacerbations de l’acné n’est pas formellement démontré.  

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