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Néonatologie

21 jan 2008

20 ans de progrès en imagerie : le foetus

Dossier coordonné par : J.-M.LEVAILLANT, B.BENOIT, J. DE LAVEAUCOUPET, M.MABILLE Avec la participation de : J-P.BAULT, C.BISCH, D.MOEGLIN, A.VERGNAUD, K.ZOUITEN

L’échographie 3D aura 20 ans en 2008. Elle a permis l’accès à une meilleure visibilité du fœtus, à une meilleure connaissance de sa gestuelle et de ses expressions grâce à la technique 4D.

 
  Voir vivre le foetus                   La grossesse jeune 7 SA   8 SA, à droite vésicules cérébrales   9 SA, au centre cerveau foetal, à droite vésicules cérébrales   10 et 12 SA   13 SA Face pathologique L’échographie 3D donne un éclairage particulier à la face fœtale plus proche de la fœtopathologie.  Fente labiale. A gauche : bouche ouverte. Au centre : ouverte en contre-plongée. A droite : fente labiale maxilliaire palatine bilatérale lambellule visible.   Palais normal – coupe triplan épais. A gauche : Face angiome. Au centre : Crâniosténose. A droite : Syndrome d’Apert – face et main. A gauche : Syndrome de Noonan A droite : Syndrome de Pierre Robin A gauche : Syndrome de Binder-face os A droite : Syndrome du 5P – suture métopique – os surnuméraire. Le cerveau   Cerveau normal – coupe frontale mode multiscan.   Corps calleux – coupe sagittale 3D - 22 SA.   Agénésie - coupe frontale mode multiscan. A gauche : septale, a droite : du corps calleux.   Hypoplasie du corps calleux – coupe frontale mode multiscan.   Fistule artério-veineuse – reconstruction 3D.     A gauche : Vascularisation du corps calleux. Au centre : Vascularisation cérébrale – 22 SA. A droite : Vascularisation cérébrale mode B flow.   Apport de l’IRM fœtale L' IRM fœtale est une technique complémentaire de l’échographie qui s’est considérablement développée ces dernières années grâce à l’imagerie rapide, permettant la réalisation de coupes sur le fœtus en quelques secondes. Elle est indiquée lorsqu’une anomalie cérébrale est diagnostiquée ou suspectée sur l’échographie de dépistage réalisée au 2e trimestre de la grossesse. L’IRM permet d’affirmer ou non le diagnostic de l’anomalie, de préciser si elle est isolée ou associée à d’autres lésions et donc d’affiner le pronostic neurologique. L’IRM est en général réalisée entre 28 et 32 semaines d’aménorrhée (SA), après la mise en place de la giration cérébrale fœtale. Le recours à une sédation maternelle n’est habituellement pas nécessaire du fait de la rapidité des séquences utilisées. L’examen comporte une étude du cerveau fœtal dans les 3 plans de l’espace avec des séquences rapides à forte pondération T2 (séquences HASTE). La connaissance des aspects du développement cérébral normal est fondamentale pour interpréter l’examen. La formation du cerveau étant progressive tout au long de la grossesse, il est important de connaître les repères normaux de la maturation cérébrale fœtale et notamment la mise en place de la giration en fonction du terme. Les principales indications de l’IRM cérébrale fœtale sont les suivantes :   bilan d’une dilatation ventriculaire ;   découverte d’une anomalie kystique de la fosse postérieure ;   recherche d’anomalies malformatives cérébrales associées à une agénésie calleuse ou à un syndrome de Dandy Walker ;   étude des sillons et des circonvolutions devant une anomalie de la biométrie cérébrale devant faire rechercher un trouble de la migration neuronale ;   recherche de lésions ischémo-hémorragiques dans un contexte maternel à risque (situation d’hypoxie maternelle, grossesse gémellaire monochoriale biamniotique avec mort d’un jumeau in utero) ;   recherche d’une atteinte cérébrale dans un contexte infectieux (séroconversion CMV, toxoplasmose) ;   bilan d’une sclérose tubéreuse de Bourneville ;   antécédents de malformations cérébrales dans la fratrie.    Kystes arachnoïdiens. Découverte échographique d’images kystiques sus-tentorielles.   IRM à 30 SA. A gauche : Lissencéphalie – le cortex est lisse et épais, les ventricules sont larges et les espaces péricérébraux dilatés. Au centre : Échographie à 30 SA : macrocéphalie avec BIP très supérieur au 95e percentile IRM à 31 SA :mégalencéphalie avec dilatation ventriculaire, dysplasie corticale diffuse. A droite : Hématome cérébral maternel à 30 SA à la suite d’un AVP, traité chirurgicalement ; infléchissement du PC et dilatation ventriculaire à l’échographie. IRM à 32 SA. A gauche : agénésie du vermis inférieur associée à un kyste rétrocérébelleux. A droite : Hémorragie intraventriculaire avec caillot intraventriculaire, dilatation ventriculaire associée à des lésions ischémiques périventriculaires en hypersignal.   Toxoplasmose fœtale séroconversion au 2e trimestre de la grossesse. Apparition d’une dilatation ventriculaire à l’échographie. IRM à 33 SA : calcifications périventriculaires en hyposigna lT2 avec dilatation ventriculaire (flèche).   Le coeur Le STIC (Spatio-Temporal-Imaging-Correlation) Le STIC est une technique d’acquisition volumique en mode 4D permettant d’obtenir des volumes du cœur fœtal en mouvement. La détection du rythme cardiaque est automatique sans aucun recours à des dispositifs de déclenchement externe. Cette nouvelle technique, associée au TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) et à l’utilisation du Doppler, présente d’énormes avantages pour le dépistage des anomalies cardiaques : visualisation sur une même figure des rapports entre les différentes structures cardiaques, volume pouvant être réétudié à volonté, expertisé à distance. En outre, il ouvre de grandes possibilités pour l’enseignement de l’étude du cœur normal et des différentes pathologies de cet organe très complexe.   Position du cœur et des poumons – Mode multiscan.   A gauche : Transposition des gros vaisseaux – Doppler Mode multiscan. A droite : Transposition des gros vaisseaux – Mode multiscan. Gros vaisseaux Mode invert.   Horizontalisation des valves – trisomie 21 – Mode multiscan. A gauche : Valves tricuspide et mitrale ouvertes. A droite : Valves tricuspide et mitrale fermées. Le squelette et les membres L’échographie 3D permet un premier diagnostic squelettique précis avant une confrontation avec le scanner hélicoïdal antenatal.   Squelette canaux semi-circulaires. A gauche : Bassin normal 3D. Au centre : Bassin face postérieure. A droite : Rachis du bassin – nanisme tanatophore – hypoplasie osseuse. A gauche :  squelette face normale. A droite : palais 22 SA.   Agénésie sacrée.   Extrophie vésicale – élargissement symphisaire. Spina . A gauche : surfaçage cutané. A droite : Spina – mode osseux.   A gauche : pied 3D normal A droite : pieds varus équins Scanner 3D Le scanner hélicoïdal anténatal, remplaçant le contenu utérin par radiographie standard, a trouvé sa place dans l’algorithme diagnostique, notamment concernant l’étude du squelette fœtal. Toutes les images présentées ici ont été réalisées sur un appareil 64 barrettes (Light speed VCT 64 detectors, General Electric Medical Systems), avec des paramètres techniques (acquisition volumique, pitch 0,8, 100 Kv, 100 mAs) permettant de respecter les recommandations des sociétés pédiatriques et de l’IRSN en matière d’exposition fœtale aux radiations ionisantes. La dose délivrée à la mère est en effet d’environ 5 mGy, au fœtus d’environ 2,5 mGy, largement en deçà des seuils potentiellement pathogènes. Les images natives ont fait l’objet d’un post-traitement associant reconstructions multiplanaires en coupes fines et épaisses (MIP) et reconstructions tridimensionnelles en rendu volumique. A gauche : Bride amniotique du membre inférieur droit avec aspect effilé de l’os de la jambe et hypoplasie du pied. Au centre : Atélostéogenèse de type III. A droite : Dysostose costo-vertébrale.   Chondrodysplasie ponctuée brachytéléphalangique.

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