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15 juin 2014

Toux chronique de l’enfant : que fait l’allergologue ?

E. BIDAT, Service de pédiatrie, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne
L’allergologue est fréquemment confronté aux toux chroniques de l’enfant. Avant d’envisager une enquête allergique, il effectue un diagnostic étiologique. La situation est parfois simple. L’interrogatoire retient le diagnostic de toux par rhinite et/ou asthme. L’enquête évalue alors la composante allergique des signes et leur sévérité. Souvent la situation est plus complexe. L’enfant est adressé à l’allergologue, « véritable gourou », car la toux est désespérante et résiste à tous les traitements. Avant d’envisager une enquête allergique, il est indispensable de rependre à zéro l’enquête étiologique de cette toux « intraitable ».
Commencer par le diagnostic étiologique   Même si l’enfant est adressé pour des « tests d’allergie » l’allergologue doit s’assurer du diagnostic étiologique, en gardant en tête les principales étiologies chez l’enfant (encadré 1). Tout commence par l’interrogatoire et l’observation de l’enfant (figure 1). Régulièrement, même chez les enfants correctement vaccinés, l’allergologue évoque la coqueluche. L’interrogatoire et l’examen permettent parfois de s’orienter vers une composante ORL dominante. Même si la toux semble en rapport avec une rhinite, une mesure simple du souffle, dès qu’elle est possible, est indispensable. Bon nombre d’enfants ne se plaignent que de rhinite alors qu’il existe un asthme à bas bruit associé. Plus l’enfant est grand, plus la rhinite chronique, responsable de toux, a une composante allergique. Il est indispensable d’effectuer une enquête allergique. Si l’interrogatoire n’évoque pas une cause ORL ou une coqueluche, l’étape incontournable est la radiographie de thorax effectuée en inspiration et expiration (figure 2).   Toux chronique  Figure 1. Orientation diagnostique d’une toux chronique tirée de l’interrogatoire et de l’examen clinique.  Figure 2. Enquête diagnostique étiologique d’une toux chronique a priori non ORL et non coqueluche.        Toux chronique : non ORL, non coqueluche À cette étape de l’enquête, plusieurs situations sont schématiquement possibles. ● Il existe des éléments d’inquiétude clinique ou radiologique : il faut compléter le bilan pneumologique. ● Il n’existe pas d’élément d’inquiétude, pas d’élément d’orientation. Il faut alors se donner du temps. Éventuellement proposer un test thérapeutique aux bronchodilatateurs à courte durée d’action, mais surtout demander aux parents de relever les signes, de filmer leur enfant en période de toux et de revoir l’enfant. Une nouvelle analyse sémiologique permet souvent d’obtenir un diagnostic et d’effectuer un bilan approprié. En l’absence d’élément d’orientation, si la toux est gênante, il faut rechercher les principales étiologies. Dans cette situation, l’allergologue fait appel à l’ORL, il mesure le souffle, avec si besoin recherche d’une hyperréactivité bronchique (avant tout recherche d’une hyperréactivité à l’effort), et débute l’enquête allergique. ● Il n’existe pas d’élément d’inquiétude, la clinique évoque une ou plusieurs étiologies Ce peut être le cas d’une malacie trachéo-bronchique typique ou de désordre respiratoire somatoforme (figure 3). L’allergologue débute la prise en charge spécifique. Si l’évolution n’est pas favorable, il faut alors reconsidérer l’hypothèse diagnostique et revenir à la situation avec éléments d’inquiétude(1). ● La clinique évoque un asthme C’est la situation la plus fréquente. L’allergologue évalue la sévérité de l'asthme. Ceci repose sur l’analyse des signes cliniques le jour, la nuit, à l’effort, la consommation de β2 adrénergiques à courte durée d’action et de corticoïdes oraux, et surtout la mesure du souffle. Il recherche les facteurs étiologiques de cet asthme, avec notamment recherche de facteurs allergiques. Comme dans toute pathologie chronique, un bilan d’éducation est indispensable (qu’est-ce que la patient et sa famille savent, croient ? Quelles sont leurs motivations ?) L’enquête allergologique   L’interrogatoire base de l’enquête La présence chez les parents ou dans la fratrie d’eczéma, d’asthme ou de rhinite allergique, est un argument pour la transmission d’un terrain allergique. Si l’enfant a présenté une allergie aux protéines de lait de vache ou un eczéma, il est probable qu’il soit toujours allergique. L’interrogatoire permet surtout d’évoquer le ou les allergène(s) à l’origine des troubles. Pour chaque allergène, il existe une histoire clinique évocatrice. Dans les cas faciles, la relation de cause à effet entre l’exposition à un allergène et les manifestations cliniques est évidente : par exemple, l’enfant présente immédiatement une toux chaque fois qu’il caresse un chat. Dans d’autres situations, c’est un interrogatoire minutieux, détaillé, policier, qui permet d’évoquer un allergène à l’origine des toux. Figure 3. Classification des désordres respiratoires somatoformes (F45.3 de la classification CIM 10). D’après C. Grüber et al. Pediatr Pulmol 2012 ; 47 : 189-205.  Les tests cutanés confirment le plus souvent l’impression clinique Ils sont pratiqués avec des extraits par prick-tests. Il n’existe pas de limite inférieure d’âge pour les pratiquer, mais la réactivité cutanée est plus faible chez les jeunes enfants. La reproductibilité des tests cutanés n’est pas parfaite. Une enquête cutanée négative doit donc être répétée si les signes à caractère allergique persistent. Néanmoins, le plus souvent, les tests cutanés confirment l’interrogatoire : le ou les allergène(s) à l’origine des manifestations sont bien identifiés.   Les tests de dépistage de l’allergie sont utiles Les tests de dépistage de l’allergie aux pneumallergènes (Phadiatop®…) sont simples. Ils se pratiquent sur une prise de sang chez un patient non à jeun. En cas de positivité, le patient présente une sensibilisation à un ou des allergènes inhalés (pneumallergènes) contenus dans le test. La fiabilité de ces tests, pour dépister une sensibilisation aux pneumallergènes, est de 90 à 95 %. Un test négatif n’est pas en faveur d’une composante allergique à l’origine des toux, mais cela n’est pas absolu. Chez l’enfant en bas âge, il peut être nécessaire de coupler les tests de dépistage de l’allergie aux pneumallergènes à la recherche d’IgE spécifiques des principaux allergènes alimentaires de l’enfant (Trophatop®). Chez le petit enfant, la présence d’IgE spécifiques pour les trophallergènes, et spécialement les oeufs, est le témoin d’une allergie à ces aliments, ou simplement d’un terrain atopique. Le complément d’enquête allergologique le détermine.   Les IgE totales n’ont pas de place dans le dépistage de l’allergie Le dosage des IgE totales est beaucoup moins sensible et moins spécifique que les tests de dépistage du terrain allergique. De multiples pathologies et notamment les infections virales sont responsables d’une augmentation des IgE totales.   Les IgE spécifiques si discordance Quand il existe une discordance entre l’interrogatoire et les tests cutanés, quand la pratique des tests cutanés n’est pas possible (présence d’une dermatite atopique, dermographisme, peau non réactive), le dosage des IgE spécifiques est demandé.   Test de provocation respiratoire, dans les cas difficiles L’organe cible est exposé à l’allergène présumé responsable des manifestations et on mesure la réponse au niveau de cet organe. En cas de manifestations respiratoires, on expose le nez ou les bronches à des concentrations croissantes de l’allergène et on considère le test positif si le patient présente des signes cliniques ou une obstruction bronchique ou nasale.   Le dosage des allergènes dans l’environnement Il est possible pour quelques allergènes. Il permet, dans les cas difficiles, de vérifier la concordance entre la présence de signes cliniques et un niveau élevé d’allergènes. Ces techniques sont appelées à se développer. Stratégie de l’enquête allergologique   Pour le non allergologue La recherche d’un terrain allergique n’a d’intérêt que si les symptômes font évoquer un mécanisme allergique parmi d’autres. Un patient qui présente un rhume des foins avec une toux est à l’évidence allergique ; le problème est, chez lui, de rechercher les pollens en cause plutôt que d’évoquer le terrain allergique : la pratique de tests de dépistage du terrain allergique est ici inutile. Par contre, en cas de toux chronique, qui évoque un asthme, la composante allergique doit être recherchée. Ceci repose sur la clinique et les tests de dépistage du terrain allergique. Si ces tests sont positifs, le plus simple est de compléter l’enquête par les tests cutanés. Si les tests de dépistage sont négatifs la poursuite de l’enquête allergologique dépend de différents facteurs : type de manifestation et degré de gêne, âge du patient, « impression » clinique du médecin, demande de la famille.   Chez l’allergologue L’enquête allergologique débute avant tout par la clinique. Le plus souvent les tests cutanés confirment l’impression clinique et il n’est pas nécessaire d’effectuer d’autres examens. Si les tests cutanés sont négatifs, que la suspicion d’allergie est forte, l’enquête allergologique est poursuivie. Dans un premier temps, on peut simplement répéter les tests cutanés et/ou effectuer des dosages plasmatiques. • Si la clinique oriente vers un ou quelques allergènes, il faut demander un dosage des IgE spécifiques vis-à-vis de ces allergènes. Si ces IgE spécifiques sont positives, on peut proposer de refaire les tests cutanés et éventuellement de compléter par un test de provocation s’il est indispensable de prouver l’origine allergique des troubles en vue d’une désensibilisation. Si ces IgE spécifiques sont négatives, la poursuite du bilan est fonction des critères déjà envisagés (type de manifestation et degré de gêne, âge du patient, « impression » clinique du médecin, demande de la famille). • Si les tests cutanés sont négatifs, alors que la clinique n’oriente pas vers un ou quelques allergènes, mais qu’il existe l’impression d’un terrain allergique, l’enquête allergologique peut être poursuivie par des tests de dépistage de l’allergie. En fonction de leur résultat et du contexte, l’enquête allergologique peut être continuée.   Conclusion   L’allergologue ne fait pas que de l’allergologie. Sa démarche est avant tout clinique, tant dans l’établissement du diagnostic étiologique de la toux que dans son enquête allergique. Dans tous les cas, que la toux chronique semble avoir une origine ORL ou bronchique, une mesure du souffle est indispensable (encadré 2).

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