Faut-il explorer les hypospades ?

L’hypospade a une assez forte composante génétique : 5-10 % environ des enfants porteurs d’hypospade sont le second cas de la famille, avec un risque de récurrence familiale évalué récemment, dans la population danoise, à 12 % chez les apparentés du premier degré. Des études chez des jumeaux ont montré une concordance de 18 à 51 %. On évalue à environ 15 % les hypospades expliqués par des maladies monogéniques. Dans ces hypospadias sévères, une anomalie génétique est retrouvée dans environ la moitié des cas.   Quels hypospades faut-il explorer ? Nous ne discuterons ici que les hypospades 46,XY. Rappelons que tout enfant porteur d’un « hypospade » avec une cryptorchidie bilatérale doit être considéré, jusqu’à preuve du contraire, comme une fille porteuse d’une hyperplasie congénitale des surrénales, et bénéficier d’un dosage de 17OH progestérone en urgence. L’examen d’un hypospade n’est pas toujours aisé. En effet, c’est la divergence du corps spongieux qui définit la gravité de l’hypospade et non pas l’endroit où se situe l’orifice urétral (figure 1). Figure 1. Schéma d’hypospadias.    Figure 2. Hypospadias sévère très postérieur. Lors de la découverte d’un hypospade chez un nouveau-né, les signes suivants nécessitent que des explorations biologiques soient réalisées, avant le recours au chirurgien : – les hypospades sévères, situés à la base de la verge et plus en arrière (figure 2) ; – les hypospades familiaux ; – les hypospades associés à une cryptorchidie uni- ou bilatérale, un scrotum bifide et/ou une verge < 20 mm (figure 2) ; – les hypospades associés à des anomalies rénales, squelettiques, une dysmorphie, une cardiopathie, des anomalies de la ligne médiane… Doivent aussi attirer l’attention du pédiatre : – un aspect féminin des organes génitaux avec un gros clitoris, une fusion postérieure des grandes lèvres et/ou une gonade palpée ; – toute cryptorchidie ou tout micropénis accompagnant un hypospade, quel qu’il soit.   Quand faut-il explorer un hypospadias ? Le plus tôt possible ! La testostérone et les gonadotrophines sont élevées de façon physiologique au premier jour de vie, puis diminuent et n’augmentent à nouveau qu’entre le 12e et le 15e jour de vie. C’est le début d’une période de 4-6 mois, appelée parfois « mini-puberté ». La meilleure période pour évaluer un hypospade, en dehors de la puberté, est donc le jour de la naissance, puis la période située entre J12 et J15 et 4-6 mois de vie. Plus tard, la fonction des cellules de Leydig testiculaire, qui produise la testostérone, est ininterprétable à l’état basal, sans stimulation. La fonction des cellules de Sertoli est évaluable du premier jour de vie à la puberté.   Comment explorer un hypospadias ?   La recherche d’antécédents familiaux est importante, même si elle est souvent peu contributive (consanguinité, hypospade, cryptorchidie, gynécomastie pubertaire, infertilité, traitements reçus pendant la grossesse ou pour l’induire, décès en période néonatale). Les clichés d’échographies prénatales seront relus. L’examen clinique permet de mesurer la longueur de la verge (moyenne : 3 cm du pubis au bout du gland) et sa largeur. Il faut noter : – la coudure de la verge, elle est fréquente dans les hypospades sévères ; – la position du méat, ainsi que la divergence du corps spongieux ; – la position des gonades, ainsi que leur taille ; – le degré de fusion des bourses, leur aspect strié ou non complètent l’examen. Si possible, des photos sont faites. Un FISH de l’Y et/ou un caryotype sont systématiques. Ils permettent de dépister les mosaïques 45,X/46,XY. L’hypospade est une malformation très souvent retrouvée dans les anomalies chromosomiques. Explorations endocriniennes Le dosage de la testostérone, le premier jour de vie, ou après J12- J15, reflète l’activité du contingent leydigien. L’AMH (hormone antimüllerienne) est un marqueur très sensible de la fonction sertolienne du testicule. Si l’inhibine B est un marqueur de la fonction sertolienne, son utilité dans l’exploration de l’hypospade du nouveau-né n’est pas encore démontrée. Les gonadotrophines sont mesurées à J1 ou après J12-J15. Des concentrations de FSH et LH élevées évoquent un défaut de développement précoce (touchant les fonctions leydigienne et sertolienne) du testicule (dysgénésie gonadique). L’échographie pelvienne permet de visualiser les dérives mülleriens (vagin, quand il est de grande taille, utérus), de mesurer les reins et les surrénales. Elle n’est pas utile au repérage des gonades intra-abdominales, non palpées par le chirurgien. Cet examen dépend beaucoup de la qualité de l’examinateur. La génitographie ou l’IRM pelvienne permettront plus tard un bilan anatomique plus précis (position du vagin, taille, niveau d’implantation dans l’urètre). Examens génétiques secondaires L’analyse ciblée ou systématique des gènes impliquées dans la détermination ou la différenciation du testicule (récepteur des androgènes, 5alpha-reductase, gènes de la stéroïdogenèse), se discute secondairement. La découverte d’une de ces anomalies, bien que peu fréquentes, permet parfois de préciser le pronostic pubertaire, et donc ce que l’on peut évaluer de la future vie sexuelle et de la fertilité des patients. En effet, l’anomalie génitale peut s’inscrire dans un contexte malformatif qui va permettre de cibler les explorations.