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Endocrinologie-Diabétologie

04 nov 2012

L’insulinothérapie fonctionnelle chez des enfants diabétiques de type 1 sous pompe à insuline externe utilisant la CGM

S. PERDEREAU, Département de pédiatrie, CHR Orléans.
L’insulinothérapie fonctionnelle (ITF) consiste en une méthode de calcul de l’insuline prandiale prenant en compte, notamment, les glucides (ou hydrates de carbones) qui vont être ingérés, permettant ainsi une grande flexibilité dans la gestion du traitement. Cette méthode découle du principe d’intensification thérapeutique, (1) même si les bases théoriques sont plus anciennes (2).
De nombreux auteurs ont fait la preuve de l’efficacité de cette méthode chez l’adulte et l’enfant en termes de baisse de fréquence des hypoglycémies et d’amélioration de l’HbA1C (1,3,4). L’ITF n’est possible que dans le cadre d’un schéma d’insuline dit « basal-bolus », associant une insuline basale (Glargine®, Détémir ® en injection sous-cutanée discontinue ou analogue rapide en perfusion sous-cutanée continue) à une insuline prandiale (analogue rapide) à chaque repas. Elle nécessite une autosurveillance glycémique rapprochée, une motivation dans l’apprentissage du recueil de données glucidiques et la reconnaissance visuelle ou la pesée de ces mêmes glucides contenus dans l’alimentation au quotidien. Nous en resterons à la perfusion sous-cutanée continue par pompe à insuline externe couplée aux capteurs de glucose interstitiel tout en sachant que des outils simples de calcul existent pour les patients sous multi-injections. L’arrivée en pédiatrie du CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) couplé à la pompe à insuline permet d’évaluer au plus près les besoins en insuline basale avec ou sans jeûne glucidique partiel. Le CGMS permet également d’évaluer l’évolution du glucose interstitiel post-prandial et, par extrapolation, l’évolution de la glycémie post-prandiale afin de déterminer au mieux les rapports insuline/glucide et la sensibilité à l’insuline (analogue rapide) tout en ayant cette sécurité en termes de détection des hypoglycémies. Le recueil de données ambulatoire devient donc possible. Mise en pratique, pour qui, pourquoi, comment ? Je renvoie tous les lecteurs intéressés par cette méthode vers les cahiers et séquences pédagogiques publiés par l’AJD (Association d’aide aux jeunes diabétiques), récemment finalisés en 2011, dont le but est de tenter d’uniformiser les pratiques à court et moyen termes.  Figure 1(a, b, c, d). Étapes de saisie de données dans l’assistant bolus. On y retrouve, entre autres, les compétences attendues en fonction de l’âge, la mise en oeuvre et en pratique pour les soignants et les outils pédagogiques disponibles. Qui n’a pas conseillé de peser les aliments sucrés aux parents lors de l’initiation de l’insulinothérapie ? Qui a fait l’économie de recommandations diététiques et de reconnaissances des grandes familles d’aliments ? Probablement personne. Alors pourquoi ne pas le mettre vraiment en pratique quand les conditions sont réunies (5) (stabilité des besoins en phase de rémission, motivation parentale et du patient). Il ne s’agit pas du « gold standard » thérapeutique mais d’une option qui améliore la qualité de vie des enfants diabétiques et des familles (6).   Quelques prérequis et définitions ● Ratio insuline/glucide : il définit le nombre d’unités d’insuline pour métaboliser 10 g de glucides, ou, à l’inverse, définit le poids de glucides métabolisés par 1 unité d’insuline rapide. ● Sensibilité à l’insuline : elle définit la diminution de la glycémie induite par 1 unité d’insuline rapide. Elle peut être déterminée expérimentalement lors d’une période de jeûne partiel ou empiriquement par la « règle des 1800 », publiée dans les années 90 (7,8) et valable uniquement pour les patients diabétiques de type I utilisant une insuline rapide dite analogue de l’insuline humaine. Cette règle consiste à diviser le nombre 1800 par la dose totale quotidienne reçue par le patient (basal + bolus). Le résultat de ce quotient exprime le « drop » ou diminution de la glycémie en mg/dl. Ce facteur de correction obtenu est, de par notre expérience, la plupart du temps efficace et reproductible sur la tranche horaire du matin, mais doit être pondérée avec une augmentation de 10 à 15 % pour les tranches horaires de l’après-midi, et surtout du soir pour le dîner et le coucher. ● Objectifs glycémiques postprandiaux : ils définissent la fourchette de glycémie postprandiale (2 à 3 h après le repas et l’injection d’insuline prandiale), qui permettra d’évaluer la correction à appliquer sur la glycémie préprandiale. Au total, l’addition des unités d’insuline nécessaires à la métabolisation des glucides et à la correction de la glycémie préprandiale (en plus ou en moins) permet de déterminer une dose dite de « bolus prandial » qui variera systématiquement à chaque repas. Les pompes à insuline offrent la possibilité de délivrer des doses très précises, au 10e d’unité près, grâce aux assistantsbolus (ou bolus-wizzard), et d’éviter ainsi les sur- ou sous-dosages en insuline… ● La diététique : on ne le dira jamais assez, mais cette méthode de calcul des doses d’insuline ne trouve son efficacité que dans le cadre d’une alimentation équilibrée et régulière (9). Certes, elle autorise « des écarts alimentaires » de temps en temps, tout en permettant un bon contrôle métabolique, mais en cas de déséquilibre alimentaire, la prise de poids et l’inflation du BMI peuvent devenir des facteurs rapidement limitants (3,4,9). Il convient de mettre à disposition des familles des recueils de données alimentaires adaptés à l’âge mettant en relation le poids total de l’aliment cuit ou préparé, photographié dans un contenant prédéfini pour une évaluation visuelle et proposant une évaluation (en grammes) des glucides apportés (10-12). ● Les assistants bolus : toutes les pompes à insuline possèdent cette fonction qui, paramétrée aux caractéristiques du patient, calculera la dose d’insuline prandiale sous réserve de renseigner la glycémie ou la concentration en glucose interstitiel préprandiale et les glucides du repas (figure 1). La fonction « insuline-restante » ou « insuline-active » prend en compte les injections antérieures et leur délai d’administration afin d’éviter tout surdosage en cas de bolus trop rapprochés (durée d’action dépendant du type d’insuline et de la quantité en UI). ● L’intérêt du capteur (CGM) : il permet le suivi de la post-prandiale et l’évaluation du débit de base à distance des repas. L’interprétation des données par les logiciels d’extraction de la mémoire des pompes met en parallèle, sur le même graphique, la tendance du glucose interstitiel, les glucides renseignés, l’insuline administrée, la répartition basal/ bolus, le pourcentage de bolus réalisés selon les données de la pompe… Ces données renforcées par la mesure en micro-méthode de l’HbA1c améliorent considérablement l’efficacité du suivi du côté soignant et l’adaptation thérapeutique du côté patientparents.   Les points clés de l’insulinothérapie fonctionnelle • Meilleur contrôle métabolique sur la gycémie post-prandiale et meilleure répartition basal/bolus à niveau d’HbA1c équivalent. • Facilité de mise en oeuvre ambulatoire avec les capteurs de glucose. • Amélioration de la qualité de vie. • les capteurs et l’ITF aident à l’adaptation thérapeutique et permettent de faire évoluer la programmation de l’assistant bolus aux besoins et à la croissance = « intensification thérapeutique moins risquée ». • Multiplication des outils de comptage de glucides adaptés, validés et simples d’utilisation. • Ne s’adresse pas à tout le monde selon les schémas thérapeutiques initiés et demande de bonnes connaissances sur le plan diététique. Le capteur vient perfectionner « l’outil ITF » en attendant les boucles fermées où le patient n’aura plus qu’à renseigner ce qu’il va manger pour être parfaitement équilibré…

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