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Neurologie

Publié le 20 mar 2023Lecture 9 min

SFNP 2023 : les dernières avancées en neurologie pédiatrique

Benjamin SERRAND, Rennes

Le 32e congrès de la Société française de neuropédiatrie (SFNP) s’est tenu cette année du 18 au 20 janvier à Marseille. Le développement cérébral et ses troubles ont été le fil de cette manifestation qui a, comme chaque année, proposé un programme riche et varié, comme en témoignent les communications sélectionnées par la rédaction.

Actualités dans les pathologies neuromusculaires de l’enfant • D’après les communications de J. Ropars (Brest), I. Desguerre (Paris), S. Amthor (Garches) Parmi les pathologies neuro-musculaires de l’enfant, l’amyotrophie spinale infantile est celle pour laquelle les innovations thérapeutiques de ces dernières années ont le plus modifié la prise en charge et le devenir des patients atteints. Cette maladie autosomique récessive est liée à des délétions de l’exon 7 du gène SMN1 (Survival MotoNeurone 1) dans 95 % des cas. Il existe désormais trois molécules disponibles pour cette pathologie du motoneurone dont les formes précoces étaient inexorablement associées à un décès rapide des enfants touchés. Deux molécules, qui modulent l’épissage du gène SMN2 et permettent ainsi une synthèse plus importante de la protéine déficiente SMN, et une thérapie génique, sont accessibles en France. Les deux molécules qui modifient l’épissage diffèrent notamment par leur voie d’administration puisque le nusinersen s’administre par voie intrathécale tous les 4 mois tandis que le risdiplam est un traitement quotidien par voie orale. La thérapie génique in vivo présente plusieurs effets indésirables potentiellement sévères, en lien avec une cascade inflammatoire impliquant notamment la voie du complément, qui peut conduire dans les cas les plus sévères à une microangiopathie thrombotique. Ces effets indésirables sont aujourd’hui mieux connus et leur prise en charge est désormais plus codifiée. Le choix entre les trois molécules est effectué lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) nationale et une abstention thérapeutique est parfois décidée chez des enfants présentant des formes très précoces ou trop évoluées. Ces traitements modifient l’histoire de la maladie mais une majorité des enfants traités conservent un handicap moteur souvent lourd avec des déformations orthopédiques sévères. La précocité du traitement est un enjeu crucial puisque l’immense majorité des patients traités en présymptomatique présentent un développement moteur normal. C’est dans ce cadre qu’un projet pilote de dépistage néonatal de l’ASI a débuté dans deux régions françaises. La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) est également concernée par certaines innovations thérapeutiques. Plusieurs essais de thérapie génique sont en cours avec différents vecteurs viraux et un transgène d’une dystrophine modifiée (minidystrophine). L’objectif est de transformer une maladie de Duchenne en un phénotype Becker qui est également une dystrophinopathie mais avec une évolution moins sévère. Il existe également des thérapies spécifiques à certaines mutations du gène de la dystrophine (translecture de codon stop, saut d’exons pour des grandes délétion). Enfin, concernant la corticothérapie qui est un traitement central de la maladie, une molécule de nouvelle génération avec une efficacité équivalente aux molécules utilisées (prednisolone/deflazacort) mais des effets indésirables moins importants sur la croissance staturale et la minéralisation osseuse arrive en 2023, avec le vamorolone.   Usage de substances psychoactives chez les jeunes : les dangers sous-estimés du protoxyde d’azote • D’après la communication de J. Micallef et M. Rufo (CHU de Marseille) De nouvelles consommations de substances psychoactives sont apparues depuis plusieurs années, notamment chez les jeunes. Parmi ces consommations, l’usage du protoxyde d’azote inquiète particulièrement la communauté médicale et les pouvoirs publics. La consommation de protoxyde d’azote pur, à la différence de l’usage médical où il est utilisé en association à l’oxygène dans le MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote), est constatée depuis 2019. Ce sont tout d’abord les équipes du CHU de Lille qui ont rapporté le mésusage du protoxyde d’azote avec des cartouches métalliques vides retrouvées dans les rues des métropoles françaises. Le premier bulletin d’addictovigilance a été édité fin 2019 avec les premières atteintes neurologiques aiguës constatées. Depuis 2019, la consommation s’est répandue avec l’acquisition aisée sur internet de bonbonnes de protoxyde d’azote qui contiennent l’équivalent de 80 à 100 cartouches. Avec la pandémie de Covid depuis 2020 et l’anxiété générée sur les adolescents et jeunes adultes, la consommation s’est largement diffusée. Le protoxyde d’azote serait aujourd’hui une des 3 substances toxiques les plus consommées en France et 5,5 % des collégiens de 3e affirment l’avoir déjà expérimenté. Chez les usagers, le protoxyde d’azote est perçu comme une substance non dangereuse avec un effet rapide et transitoire qui serait donc sans conséquence. Cette popularité s’explique car cette substance n’est détectable ni dans le sang ni par l’entourage, est facilement accessible (livraison proposée sur Tik Tok) et légale. Entre 2019 et juin 2022, les effets indésirables graves liées à la consommation du protoxyde d’azote ont été multipliés par 10. Ce phénomène est également rapporté dans de nombreux pays européens. Ces effets indésirables sont essentiellement d’ordre neurologique : troubles de la marche, troubles sensitifs, myélite aiguë, syndrome cordonal postérieur, etc. Sur le plan physiopathologique, des interactions du protoxyde d’azote avec la vitamine B12 sont suspectés. La vitamine B12 n’est pas diminuée et son dosage est normal mais elle serait moins fonctionnelle. En revanche, l’acide méthylmalonique et l’homocystéine sont augmentées dans le sang et peuvent aider au diagnostic puisque le dosage direct de protoxyde d’azote n’est pas réalisable. L’augmentation de l’homocystéine est probablement un des facteurs des complications vasculaires également rapportées. L’utilisation en prophylaxie de la vitamine B12 par les consommateurs réguliers de protoxyde d’azote ne réduit pas le risque de ces complications. Il est donc important de questionner les patients sur de possibles consommations notamment en cas de symptômes neurologiques ou vasculaires. En cas de confirmation, il est nécessaire de déclarer ces cas aux Centres d’évaluation et d’information sur la pharmaco-dépendance-addictovigilance (CEIP-A) et d’orienter les patients vers un suivi en addictologie. Les adolescents et jeunes adultes sont les principales victimes des toxiques. Pour Marcel Rufo, l’adolescence est marquée par des prises de risque, des transgressions des consignes parentales et sociétales, des troubles de la confiance en soi et un dilemme entre la volonté d’être à la fois unique et semblable aux autres, d’être à la fois remarquable et en bande. Le passage de la consommation à la dépendance questionne sur des vulnérabilités antérieures. L’addiction est alors définie comme une dépendance au produit dont le consommateur devient la victime.   Thérapies géniques ex vivo et maladies neurodégénératives • D’après les communications de C. Dalle (Paris) et C. Sevin (Kremlin-Bicêtre) Les thérapies géniques constituent à la fois le présent de plusieurs pathologies pédiatriques et un futur prometteur pour de nombreuses autres. Il existe deux grandes voies de thérapie génique : in vivo comme dans l’amyotrophie spinale infantile et ex vivo comme dans certaines maladies neurodégénératives pédiatriques. La technique ex vivo consiste à prélever des cellules du patient ou d’un donneur, à les modifier génétiquement ex vivo en utilisant un rétrovirus puis à réintroduire ces cellules chez le patient. Les cellules souches hématopoïétiques (CSH) sont utilisées dans la thérapie génique ex vivo en raison de leur capacité d’auto-renouvellement. Les CSH corrigées génétiquement ont la faculté de synthétiser l’enzyme déficiente impliquée dans la pathologie du patient et peuvent assurer une production enzymatique suffisante sur le long terme grâce à leur capacité d’auto-renouvellement. La leucodystrophie métachromatique (LDM) est une maladie lysosomale très rare due à un déficit en aryslulfatase A. Ce déficit conduit à une accumulation de sulfatides, responsables d’une démyélinisation et d’une dégénérescence neuronale. Sur le plan clinique, l’enfant atteint présente une phase de développement normal puis une stagnation de ses acquisitions et une régression rapide avec une diminution de l’espérance de vie. Il existe un continuum entre les différentes formes de la maladie ; la forme infantile tardive, la plus fréquente, se présente avant l’âge de 30 mois tandis que la forme juvénile débute entre 30 mois et 16 ans. Une thérapie génique ex vivo à base de CSH a été approuvée par l’Agence européenne du médicament en 2020 pour les enfants présymptomatiques de LDM et chez les enfants paucisymptomatiques atteints de forme juvénile précoce. Le suivi longitudinal de 38 patients traités par cette thérapie génique a montré un bénéfice qui est particulièrement significatif chez les enfants traités en présymptomatique. Le traitement a été généralement bien toléré sans effet indésirable grave rapporté. En 2023, cinq centres européens ont été qualifiés pour administrer ce traitement, dont le Kremlin-Bicêtre en France. L’émergence de ces nouvelles thérapeutiques et la nécessité de traiter les patients en présymptomatique conduisent à poser la question du dépistage néonatal pour ces pathologies éligibles à une thérapie. Ces nouveaux traitements représentent de nouveaux espoirs pour les patients et leurs familles mais présentent de nouveaux risques à appréhender, nécessitent de nouvelles formations pour les soignants et exigent une amélioration de la coordination entre les établissements de santé, les agences de régulation et les équipes soignantes impliquées dans ces prises en charge.   Apport de la séquence ASL pour le diagnostic de migraine avec aura dans une population pédiatrique Benjamin SERRAND - • D’après une communication d’E. Cheuret (CHU de Toulouse) En cas de déficit neurologique brutal aux urgences pédiatriques, plusieurs diagnostics sont évoqués : accident vasculaire cérébral (AVC), migraine avec aura, épilepsie, troubles somatoformes. Le diagnostic différentiel entre un AVC et une aura atypique n’est pas aisé notamment chez l’enfant qui n’a pas de diagnostic de migraine établi. Le vomissement ne permet pas d’orienter vers l’un des diagnostics. L’IRM cérébrale est l’examen clé pour le diagnostic étiologique. Dans l’AVC, les séquences de diffusion et FLAIR sont essentielles au diagnostic positif. Si dans la migraine, les séquences SWI et TOF peuvent retrouver des anomalies, c’est la séquence Arterial Spin Labelling (ASL) qui paraît la plus performante en permettant l’étude de la perfusion cérébrale sans nécessité d’injection de gadolinium. En effet, l’aura migraineuse est contemporaine d’une hypoperfusion cérébrale, visible en ASL, qui peut être suivie d’une hyperperfusion lors des céphalées. Dans l’étude réalisée au CHU de Toulouse, la séquence d’ASL effectuée dans les 24 premières heures a permis le diagnostic pour 25 des 27 patients présentant une migraine avec aura atypique (sensibilité de 92 %). Le diagnostic d’un accident vasculaire cérébral rappelle la nécessité de réaliser cet examen en urgence chez les enfants présentant un déficit neurologique brutal.   Vomissements cycliques chez l’enfant Benjamin SERRAND - • D’après la communication du Dr Lancien (CHU de Montpellier) « Vomissements cycliques chez l’enfant : caractéristiques génétiques et cliniques de 43 patients » Le syndrome des vomissements cycliques (SVC) est caractérisé par la survenue récurrente d’épisodes paroxystiques de vomissements non expliqués par une autre étiologie. Le SVC fait partie de l’entité plus large des syndromes épisodiques associés aux migraines. Cette pathologie est fréquente puisque près de 2 % des enfants seraient concernés, mais demeure méconnue. L’étude multicentrique a recensé 43 patients d’âge pédiatrique. L’âge médian était de 11 ans et l’âge moyen au début des symptômes de 2,3 ans. Les patients présentaient entre 2 épisodes par an et 1 par semaine. Plusieurs facteurs déclenchants ont été identifiés comme le stress, les infections ou certains aliments. Une étude génétique a été réalisée chez 40 patients et des variants génétiques ont été retrouvés chez 6 patients dont 5 concernaient des gènes de canaux ioniques (CACNA1A, SCN8A, KCNA1), ce qui peut constituer une piste pour la physiopathologie des SVC. Pour la prise en charge, deux examens sont recommandés de manière systématique pour écarter des diagnostics différentiels : un transit œso-gastro-duodénal (TOGD) et un bilan biologique sanguin (ionogramme, glycémie, fonction rénale). En pratique, le TOGD est réalisé chez 5 % des patients. Enfin, pour le traitement, la cyproheptadine est souvent utilisée en première intention.    

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