L’immunothérapie allergénique : Pour qui ? Comment ? Pourquoi ? Recommandations pour la prescription de l’ITA et le suivi du patient

Quels sont les patients pouvant bénéficier d’une ITA ? L’ITA traite les maladies allergiques. Dans la rhinite allergique (II/B) et la conjonctivite allergique (II/A), l’ITA est un traitement de seconde intention si les traitements symptomatiques sont insuffisants (II/B). Dans l’asthme allergique (I/A), l’ITA peut être proposée, si les symptômes sont clairement associés à l’exposition à un allergène auquel le patient est sensibilisé et allergique. L’asthme doit être au moins partiellement contrôlé (cf. contre-indications). L’ITA n’est pas recommandée dans la dermatite atopique isolée. À partir de quel âge envisager une ITA ? Les maladies allergiques existent avant l’âge de 5 ans et un bilan allergologique doit être réalisé en cas de symptômes d’allergie (la plupart du temps à partir de 3 ans car il est parfois difficile avant de faire la différence entre rhinite allergique et infectieuse). En revanche, l’ITA est destinée aux enfants de plus de 5 ans. Doit-on faire des tests avant de débuter une ITA ? Oui, impérativement. Il est nécessaire d’établir une corrélation entre les symptômes et les tests allergologiques pour faire le diagnostic d’allergie et débuter une ITA (I/A). Les tests cutanés et/ou le dosage des IgE spécifiques mettent en évidence une sensibilisation. L’association sensibilisation et de signes cliniques en présence de l’allergène concerné signe l’allergie. Une sensibilisation seule n’est pas une indication à mettre en place une ITA (figure). Peut-on désensibiliser à tous les allergènes ? Si un patient est allergique au cochon d’Inde, puis-je lui proposer une ITA ? La réponse est non. Seuls quelques allergènes ont été validés. L’ITA est recommandée chez les allergiques aux acariens, aux pollens d’arbres (bouleau, cyprès, olivier/frêne) et de graminées. Elle est discutée pour les allergiques au chat et à l’Alternaria et n’a pas montrée son efficacité pour les allergiques au chien. Un enfant polysensibilisé peut-il bénéficier d’une ITA ? La polysensibilisation n’est pas une contre-indication à l’ITA. Il faut cependant préciser quels sont les allergènes importants pour ce patient. Si le patient est polysensibilisé et monoallergique : par exemple, les tests allergologiques ont révélés une polysensibilisation acariens et graminées, mais l’enfant ne présente des signes cliniques qu’en avril-mai-juin, il est polysensibilisé acariens/graminées mais monoallergique aux graminées. Une ITA aux graminées lui sera proposé. Si le patient est polysensibilsé et polyallergique, on peut choisir de sélectionner l’allergène le plus cliniquement significatif ou proposer une ITA double d’emblée, ou après quelques mois d’une ITA simple. Que peut-on attendre de l’ITA ? L’ITA est le seul traitement curatif de l’allergie. Dans la rhinite allergique, le but est de réduire les symptômes et la prise de traitements (II/B), et de prévenir dans certains cas l’apparition d’un asthme (II/A). Dans la conjonctivite allergique, l’ITA est efficace pour réduire les symptômes cliniques (II/B). Pour les patients souffrant d’asthme allergique associé à une rhinite allergique, l’ITA est efficace pour réduire les symptômes et le recours aux traitements pharmacologiques (I/A). Durée de l’ITA ? L’ITA doit être conduite pendant trois ans. Il n’y a pas de critères validés pour la poursuivre au-delà (I/A) de cette période mais il faut au moins trois ans pour avoir un effet durable à l’arrêt du traitement et des effets visibles au moins 2 à 6 ans après l’arrêt du traitement. Le traitement doit être pris toute l’année pour les allergènes perannuels (acariens), pré- et cosaisonnier pour les allergies saisonnières. Le traitement est sublingual, sous forme de gouttes ou de comprimés. L’évaluation de l’efficacité se fait sur la clinique (I/B) à la fin de 1re année ou saison pollinique pour déterminer de la poursuite sur 3 ans au total. Il n’y a pas de place pour les tests biologiques pour le suivi de l’ITA (I/A). Quelles sont les contre-indications ? L’ITA agit sur l’immunité, les contre-indications sont donc en lien avec un trouble de l’immunité qui pourrait perturber son mode d’action. Il y a peu de contre-indications absolues. La principale est l’asthme non contrôlé mais qui est potentiellement transitoire, car une fois l’asthme au moins partiellement contrôlé l’ITA peut se discuter (I/A). La grossesse et les immunodéficiences sévères congénitales ou acquises, les néoplasies, les maladies auto-immunes systémiques et les troubles psychiatriques sévères sont également des contre-indications avec faible niveau de preuve (IV/C). À noter, une ITA ne doit pas être initiée pendant la grossesse mais peut être poursuivie pendant. Les contre-indications relatives relèvent de l’avis d’experts et sont l’asthme sévère contrôlé, l’eczéma atopique sévère, les maladies cardiovasculaires graves, les maladies auto-immunes en rémission et les déficits immunitaires en rémission (IV/D). Quel est le rôle du pédiatre et du médecin traitant ? Avant la mise en route de l’ITA Le médecin qui suit l’enfant dans sa globalité doit connaître l’intérêt et l’efficacité de l’ITA, savoir suspecter une rhinite, une conjonctivite, un asthme allergique pour l’adresser à l’allergologue et il doit savoir suivre l’enfant traité par ITA. Pendant le traitement par ITA Le médecin doit savoir motiver l’observance du patient, rechercher les effets indésirables de l’ITA et les traiter. Fréquemment, dans les premières semaines de traitement, des symptômes surviennent à type de picotement ou démangeaisons dans la bouche, les oreilles, gonflement sous la langue. Pour cette rai- son, un traitement par antihistaminique est systématiquement associé les premiers jours du début de l’ITA. En cas de gêne importante, il faudra essayer de poursuivre le traitement en diminuant les doses de moitié puis en les remontant progressivement par palier de 4 à 7 jours pour les traitements par gouttes. De manière exceptionnelle, une sensation de blocage lors d’ingestion d’aliments peut survenir, faisant suspecter une œsophagite à éosinophiles. Le traitement doit alors être interrompu et le patient adressé à l’allergologue ou au gastro-entérologue. Que faire si un patient sous ITA développe une autre affection ? Si l’enfant est malade (vomissements importants ou fièvre mal tolérée), il faut arrêter le traitement le temps des symptômes. S’il existe une affection buccale, plaie dans la bouche, soins dentaires, chute de dents, aphtes, il faut arrêter l’ITA jusqu’à cicatrisation des lésions (en général 3-4 jours). Si l’enfant fait une pause de l’ITA < 7 jours : la reprise se fait à la dose habituelle. Si la pause dure > 7 jours, le traitement est repris à doses progressives. Il n’existe aucune contre-indication à la prise d’autres médicaments pendant l’ITA.