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Allergologie - Immunologie

31 mai 2021

Erreurs nutritionnelles : cas pratiques - Testez vos connaissances

Anaïs LEMOINE, Service de nutrition et gastro-entérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, AP-HP, Sorbonne-Université,
Erreurs nutritionnelles : cas pratiques

À travers différentes questions à choix multiples, vous pourrez tester vos connaissances sur des cas pratiques de nutrition pédiatrique.

Quiz Q1 – Concernant la diversification alimentaire : a. Elle ne doit pas débuter avant 6 mois afin de respecter les 6 mois d’allaitement exclusif recommandés par l’OMS. b. Elle doit débuter de préférence avec les légumes plutôt que les fruits pour éviter l’appétence pour le sucre. c. Il est recommandé d’introduire l’œuf et l’arachide à partir de 4 mois. d. Les fromages non pasteurisés sont contre-indiqués. e. Les morceaux doivent être introduits à partir de l’âge de 10 mois. Q2 – Quelle(s) sont les différence(s) entre le lait de croissance et le lait de vache entier ? a. L’intérêt du lait de croissance vis-à-vis du fer après 1 an a été démontré. b. Le principal intérêt du lait de croissance est sa concentration réduite en protéines. c. Le sucrage des laits de croissance augmente l’appétence ultérieure pour la saveur sucrée. d. Le lait de croissance est 2 fois plus cher que le lait de vache. e. Tous les laits de croissance sont enrichis en DHA (acide docosahexaénoïque) depuis février 2020. Q3 – Concernant les besoins calciques : a. À 9 mois, les besoins sont couverts avec au moins 400 ml de lait 2e âge. b. À 1 an, les besoins calciques sont de 450 mg/j. c. À l’adolescence, les besoins calciques sont couverts avec au moins 3 produits laitiers par jour. d. À l’adolescence, les besoins calciques sont de 1 150 mg/j. e. Une portion d’emmental apporte 2 fois plus de calcium qu’une portion de camembert. Q4 – Concernant les besoins en fer : a. Les besoins en fer sont très faibles pendant les 6 premiers mois de vie. b. Les légumineuses sont une source de fer très bien absorbée. c. À 8 ans, 2 portions carnées par jour couvrent les besoins. d. À l’adolescence, les besoins en fer doublent. e. À l’adolescence, 2 portions carnées par jour couvrent les besoins. Q5 – Concernant les besoins lipidiques : a. Les besoins lipidiques sont de 40 % des apports énergétiques totaux entre 6 et 12 mois. b. L’ajout de matières grasses est nécessaire, même avec les petits pots industriels. c. Les besoins en acides gras essentiels sont couverts par environ 750 ml de lait 2e âge par jour. d. L’huile d’olive est la meilleure huile sur le plan nutritionnel pour les nourrissons. e. L’huile de colza supporte très bien la cuisson. Réponses au quiz Q1 -> réponses c, d, e. La diversification alimentaire doit débuter entre 4 et 6 mois. Il n’y a pas d’intérêt à retarder l’introduction des aliments pour limiter les allergies et ceci est valable pour tous les nourrissons (allaités ou non, ex-prématurés), même en cas d’atopie familiale. Les nourrissons ont une préférence innée pour les saveurs sucrées ou salées, et une inappétence pour l’amer. Il est possible d’influencer les goûts après des expositions répétées à des saveurs particulières, mais sans modifier l’appétence pour les saveurs salées et sucrées. Ainsi, débuter la diversification par des fruits n’augmentera pas l’appétence ultérieure pour les saveurs sucrées. Les fromages non pasteurisés sont fortement déconseillés avant l’âge de 3-6 ans, à cause du risque de syndrome hémolytique et urémique chez l’enfant. Concernant le développement de la mastication, elle est progressive à partir de 4 mois, et est indépendante de la dentition. Les purées lisses et onctueuses introduites à 4-6 mois ne requièrent aucune force masticatoire particulière. Les purées granuleuses sont proposées vers 7-10 mois (mastication basique haut-bas), puis les textures molles (ex. : banane, avocat) vers 10-12 mois (mastication intermédiaire). Les aliments durs, mais dissolvables et fondants en bouche (ex. : sablés) peuvent être introduits vers 10-12 mois. Les aliments durs sont proposés progressivement après 10-12 mois, car cela nécessite une mastication bien développée et rotatoire. Les aliments fibreux (ex. : viande rouge, ananas) et collants (caramel mou) sont plutôt acceptés après 3 ans. Q2 -> réponse a Le principal intérêt du lait de croissance est le fer. La carence martiale est responsable d’anémie, mais aussi de troubles neurocognitifs et favorise les infections comme les otites moyennes aiguës. Le lait de croissance est moins de 2 fois plus cher que le lait de vache entier (2 € par litre en moyenne versus 1,2 €). Depuis 2020, tous les laits 1er et 2e âges sont enrichis en DHA (20 à 50 mg/100 kcal). Q3 -> réponses a, b, c, d, e (tableau 1) Q4 -> réponses a, c, d, e (tableau 2) Q5 -> réponses a, b, c (tableau 3) Cas clinique Vous voyez un nourrisson de 3 mois, au sein, dont la mère végétarienne souhaite un allaitement mixte, sans lait de vache pour son bébé. Q6.1 - Quelle(s) alternative(s) proposez-vous ? a. Lait d’amande b. Préparation infantile au lait de brebis c. Hydrolysat poussé de caséine d. Hydrolysat partiel de riz e. Solution d’acides aminés L’enfant a été sevré à 3 mois. La mère a introduit du « lait de riz » enrichi en calcium, acheté au supermarché. À 10 mois, l’enfant n’est toujours pas diversifié (refus de l’enfant). Il présente un retard des acquisitions. Q6.2 – Quelle(s) carence(s) est/sont possible(s) chez ce nourrisson ? a. Fer b. B9 c. B12 d. Vitamine C e. DHA Q6.3 – Quelle(s) maladie(s) nutritionnelle(s) pouvez-vous suspecter devant ce retard des acquisitions ? a. Scorbut b. Rachitisme c. Sclérose combinée de la moelle d. Moya-Moya e. Maladie de Wilson Réponses au quiz du cas clinique Q6.1 -> réponse d Les alternatives au lait de vache infantile pour les nourrissons végétariens sont les hydrolysats de riz, à poursuivre le plus longtemps possible. Une autre alternative est le lait de chèvre infantile. Il n’existe pas à ce jour de lait de brebis infantile. Les hydrolysats poussés de protéines de lait de vache et les formules à base d’acides aminés ne sont pas recommandés pour les enfants végétariens. Les jus végétaux sont des boissons et non pas des « laits » de substitution. Q6.2 -> réponses a, b, c, d, e Le « lait de riz » acheté en grandes surfaces est un jus de riz, et non un hydrolysat partiel de riz, qui lui se trouve en pharmacie sans ordonnance. Q6.3 -> réponse c La carence en vitamine B12 s’observe en cas de carence d’apports chez l’enfant ou chez la mère allaitante (régime végétalien/végétarien). D’autres causes possibles de défaut d’absorption digestive de la vitamine B12 sont le déficit en facteur intrinsèque (ex. : maladie de Biermer chez la mère allaitante), la résection de l’iléon terminal ou en cas d’interactions médicamenteuses (ex. : inhibiteur de la pompe à protons). Cliniquement, le patient est anémié. Dans les formes plus sévères apparaissent des symptômes neurologiques par sclérose combinée de la moelle (symptômes de type sclérose en plaques : paresthésie, neuropathie périphérique, retard psychomoteur) et des troubles psychocognitifs (irritabilité, trouble de l’humeur). Biologiquement, il existe une anémie macrocytaire arégénérative. La vitamine B12 est indosable, alors que l’homocystéinémie sanguine et l’acide méthylmalonique urinaire sont augmentés. Le scorbut et le rachitisme sont également possibles chez ce nourrisson. Il faut rechercher des saignements des gencives, et des déformations des membres notamment. Conclusion Les principaux besoins nutritionnels de l’enfant sont rappelés dans les tableaux 1 à 3. Un enfant sous régime végétarien/végane est à risque de carences si sa consommation en hydrolysat de riz est insuffisante. Il faut alors encourager la consommation d’aliments riches en fer, et le supplémenter en fonction du bilan martial (NFS, ferritinémie). La supplémentation en B12 est systématique (1 000 µg/semaine PO). On recommande la consommation d’huile dont le rapport Oméga3/Oméga6 est le plus équilibré (colza, noix, et soja). Pour le calcium, on incite à la consommation d’aliments riches en calcium (certaines eaux, amandes, soja, etc.), et si besoin supplémenter à hauteur de 250 à 500 mg/jour.

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