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Infectiologie

11 fév 2009

Paludisme importé : état des lieux

Dr Jean-Marc Retbi
En Europe, le paludisme importé touche environ dix mille personnes et provoque une centaine de décès par an. Son diagnostic repose sur des techniques de microscopie optique (goutte épaisse et frottis mince) avec lesquelles tous les biologistes ne sont pas familiers, ce qui peut rendre des tests de diagnostic rapide (TDR) intéressants.
Les TDR sont capables de détecter en moins d’une demi-heure des antigènes des Plasmodium (P) dans une goutte de sang. Ils se présentent sous forme de kits individuels prêts à l’emploi. La plupart détectent un antigène spécifique de P. falciparum, l’HRP2 (secrété pendant les stades asexués ou par les gamétocytes jeunes) et une iso-enzyme de la LDH « pan malaria », persistant plus ou moins longtemps dans le sang. Ils ne nécessitent pas un personnel spécialisé. Concernant P. falciparum, ils ont une excellente précision chez les voyageurs non immuns de retour de zone d’endémie. Cependant, ils ne peuvent pas se substituer à la microscopie : ils ne quantifient pas la parasitémie. Sauf exception, ils n’identifient pas les autres espèces de P ; et il existerait des mutations de l’antigène HRP2. En France métropolitaine, on peut proposer la détection de l’antigène HPR2 en support de la microscopie optique quand le laboratoire reçoit moins de 100 demandes de recherche de parasites et diagnostique moins de 10 cas de paludisme par an. Le paludisme d’importation à P. falciparum de l’enfant a fait l’objet d’une enquête française rétrospective sur la période 1996-2005. Sur 4 150 enfants de 0-15 ans hospitalisés pour ce motif, 3 299 avaient une forme simple et 851 une forme grave d’après les critères OMS 2000. Les facteurs indépendants, prédictifs de la survenue d’une forme grave étaient l’âge inférieur à 2 ans (odds ratio [OR]=3,2 ; p <0,0001) et le séjour dans un pays du Sahel (p=0,0001). Des actes thérapeutiques majeurs étaient significativement plus fréquents en cas d’âge <2 ans, de séjour dans un pays du Sahel, de thrombopénie <100 000/mm³, d’absence de prophylaxie. Les critères OMS les plus prédictifs de ces actes étaient l’anémie sévère, un coma, une prostration et des convulsions répétées. Les hospitalisations en réanimation étaient plus fréquents en cas de séjour dans un pays du Sahel, de thrombopénie <100 000/mm³, d’absence de prophylaxie. Les critères de l’OMS les plus prédictifs d’une hospitalisation en réanimation étaient une détresse respiratoire, un coma, une prostration et l’absence de prophylaxie. Considérée isolément, la parasitémie devait dépasser 8 % pour indiquer la nécessité de soins intensifs. La prévention du paludisme pendant le séjour en pays d’endémie est donc essentielle. Elle repose sur les mesures anti-vectorielles et la chimioprophylaxie. Cette dernière n’évite pas la contamination, mais elle prévient l’apparition des signes cliniques dus à P. falciparum. Le choix du médicament dépend d’abord du degré de résistance à la chloroquine des souches dans le pays de destination. La durée de prise ne dépassera pas 3 à 6 mois selon les produits ou leurs associations. Les enfants et les femmes enceintes et allaitantes constituent des cas particuliers.

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