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Neurologie

06 juin 2011

Méningites purulentes : de l’épidémiologie au traitement

Pr JJ Baudon
C. Lévy (Observatoire National des Méningites) a présenté l’épidémiologie des méningites sous l’effet des vaccins contre l’hémophilus, le pneumocoque et le méningocoque. De 2001 à 2009, 252 services de pédiatrie et 168 services de microbiologie ont signalé à l’Observatoire toutes les méningites bactériennes des sujets de 0 à 18 ans.
Outre la clinique, les critères de sélection ont été une culture du liquide céphalo-rachidien ou une hémoculture positive ou des antigènes solubles ou un examen par PCR positif dans le LCR. En tout, 3 769 cas ont été rapportés. Les méningites à méningocoque demeurent les plus fréquentes (44 %) ; aucun cas lié au méningocoque C n’a été enregistré chez les vaccinés. Le pneumocoque arrive en 2ème position avec 29 % des cas, sans variation de nombre de 2001 (n = 127) à 2009 (n = 135). Mais il faut souligner que les sérotypes vaccinaux (PCV7) ont presque disparu alors que les sérotypes non vaccinaux représentent 95 % des cas, d’où l’intérêt du PCV13. Parmi les 46 cas de méningites à hémophilus, 18 malades n’étaient pas vaccinés et 26 n’avaient pas reçu de rappel. Entre 1 et 2 mois, le streptocoque B était l’espèce prédominante. Le taux de mortalité a varié selon l’âge et l’espèce bactérienne : streptocoque 12,8 %, méningocoque 6,5 %, pneumocoque 10,7 %. F. Dubos et coll. ont fait part des règles de décision clinique (RDC). Il est recommandé d’effectuer une ponction lombaire à la moindre suspicion de méningite et d’administrer un antibiotique en cas d’hypercellularité du LCR jusqu’au résultat de la culture. Cette attitude a pour inconvénient de traiter inutilement les méningites virales qui représentent 82 à 96 % des méningites. Des experts ont proposé des RDC plus précises combinant des critères cliniques et biologiques afin de disposer d’un instrument rapide et fiable pour une décision urgente. Ces RDC reposent sur la clinique (purpura, convulsions, aspect toxique) et la biologie en urgence du LCR et du sang. Leurs performances ont été testées après le vaccin anti-hémophilus. Seuls le Bacterial Meningitis Score et le Méningitest ont une sensibilité voisine de 100 % et une spécificité de 36 % à 73 %. Ces tests constituent un guide utile, mais nécessitent encore des précautions pour être utilisés par les jeunes cliniciens. D. Floret a fait le point sur les traitements. En raison de l’absence de souches de pneumocoques résistantes aux céphalosporines, l’utilisation de céfotaxime (300 mg/kg/jour) ou de ceftriaxone (100 mg/kg/j) est justifiée. Ces doses fortes sont nécessaires en raison de souches de sensibilité intermédiaire (CMI : 0,5 à 2 mg/l). L’adjonction d’un 2ème antibiotique, vancomycine ou rifampicine, en attendant l’identification du sérotype, est discutée. En effet, les données récentes sur le pourcentage de 19A et la sensibilité aux antibiotiques manquent. Le vaccin à 13 valences permet une couverture contre ce sérotype. L’adjonction de dexaméthasone est recommandée dans les méningites à pneumocoque et hémophilus pour diminuer le risque de surdité.

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