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Neurologie

18 juil 2010

Des dyspraxies aux troubles neurovisuels de l’enfant

Dr Jean-Marc Retbi
Des dyspraxies sont rapportées depuis longtemps chez les ex-prématurés, les enfants victimes d’anoxie néonatale,  mais aussi chez des enfants sans antécédents notables ni anomalies détectables (dyspraxies développementales). Une approche neuropsychologique a permis de grands progrès dans leur compréhension et dans leur prise en charge.
Le premier problème posé par les dyspraxies est celui de leur nosologie et de leur nosographie. Le DSM-IV les inclut dans les « troubles d’acquisition des coordinations », mais en France on continue généralement à les isoler. D’après M. Mazeau, qui fait autorité en la matière, il s’agirait essentiellement d’un trouble de la programmation du geste. Cependant, la dyspraxie visuospatiale, une forme de dyspraxie constructive relativement fréquente chez les ex-grands prématurés, comporte des troubles visuels d’origine centrale qui perturbent l’étape cognitive précédant la programmation du geste. La vision ne se résume pas en effet à une acuité visuelle à 10/10 et des voies optiques intactes. Les signaux visuels qui parviennent à l’aire visuelle primaire doivent ensuite emprunter un circuit occipito-pariétal pour que les objets soient localisées dans l’espace (voie du WHERE), et un circuit occipito-temporal pour qu’ils soient identifiés (voie du WHAT). S. Chokron décrit trois sortes de troubles neurovisuels : - des amputations du champ visuel : outre la cécité corticale, la vision tubulaire, la vision périphérique, et l’anopsie altudinale ; - l’impossibilité d’explorer la totalité de la scène : avec par exemple la simultagnosie ; - et la non-reconnaissance de ce qui est vu, l’équivalent des agnosies visuelles de l’adulte. Les travaux de recherche clinique de son équipe ont débouché sur la mise au point d’une batterie de tests pour évaluer les troubles visuo-attentionnels des enfants de 4 à 6 ans. C’est un test de dépistage (pas un examen diagnostique) qui peut être réalisé en une quinzaine de minutes à un enfant de 5 ans.  La batterie comprend : - la fixation ; - le champ visuel (par confrontation) ; - l’extinction ; - la poursuite visuelle ; - la mémoire visuelle des formes ; - le barrage des nounours ; - le barrage des A ; - les figures enchevêtrées ; - l’appariement des formes identiques. Elle a été validée dans différentes populations d’enfants. Environ 5 % des enfants d’une classe primaire ont des résultats anormaux, et demandent un bilan plus approfondi. Au total, les troubles neurovisuels et les dyspraxies sont proches sur le plan sémiologique et le plan neuroanatomique. Un examen neuropsychologique complet est justifié dans les deux cas. Chez l’enfant, une dissociation entre dyspraxie et troubles neurovisuels est peu vraisemblable. La prise en charge de la dyspraxie neurovisuelle est spécifique.

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