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Neurologie

15 sep 2012

L’électroencéphalogramme est-il mauvais pour la santé ?

Dr Christian Geny
L’imagerie encéphalique a pris une place très important dans le diagnostic des pathologies du système nerveux central, mais l’électroencéphalographie reste l'examen de référence pour toutes les pathologies épileptiques.
Toutefois, l'interprétation de cet examen reste délicate et un diagnostic d'épilepsie par excès peut être facilement fait avec des conséquences thérapeutiques parfois sévères. Le Dr S. Benbadis de Tampa en Floride a fait à Nice une revue générale des principaux pièges diagnostiques. Une des erreurs les plus fréquentes consiste, dans un contexte de syncope, à interpréter comme des décharges épileptiques des anomalies rythmiques localisées liées à des troubles de vigilance ou des artefacts. Alors l’électroencéphalogramme est-il mauvais pour la santé ? Plusieurs articles déjà anciens avaient précisé ce risque et insistaient sur le fait que la principale source d'erreur était liée à l'interprétation sans tenir compte du contexte clinique. En 1984, J. Engel considérait que les conséquences du sur-diagnostic étaient plus importantes que celles liées au sous-diagnostic. On considère qu’environ 30 % des patients référés en unités spécialisées d’épileptologie ont eu un diagnostic erroné d’épilepsie (1), et seulement dans la moitié des cas, ces patients étaient référés parce qu’il existait justement un doute diagnostique. Des rythmes banaux, des artéfacts ou des variants peuvent être mal interprétés, mais l’erreur la plus fréquente correspond à l'interprétation d’ondes légèrement pointues qui sont des fluctuations des rythmes de fond temporaux (2). De même, la visualisation d’un renversement de phase n’a aucune valeur diagnostic et relève d’un mythe d’après S. Benbadis. Les décharges significatives (c'est-à-dire épileptiformes) se caractérisent par un contour asymétrique, une fréquence distincte du rythme de fond, un aspect diphasique ou triphasique, une onde lente qui suit, et d’une manière générale, les décharges épileptiques ont tendance à « ressortir » de l’activité de fond et à la « perturber ». La surinterprétation peut aussi être expliquée par des préjugés dus à l’anamnèse « history bias ». Aux USA, beaucoup d’EEG sont interprétés par des neurologues généralistes qui n’ont pas eu de formation à l’EEG. Selon S. Bendadis : « en cas de doute, il vaut mieux interpréter l’EEG comme normal ». S. Benbadis a aussi discuté des difficultés d’interprétation d’un EEG invariant et aréactif. S’agit-il d’un état de mal convulsif ou d’une encéphalopathie métabolique ? En fait l’EEG seul ne permet pas de conclure sans les données cliniques et, en cas de doute, il faut mieux traiter. Par ailleurs, S. Bendadis a insisté sur la sous-  utilisation du monitoring EEG-vidéo aux USA ; ce qui explique la durée du délai diagnostique moyen des crises psychogènes qui est de 7 à 10 ans dans ce pays. De même, la chirurgie temporale est proposée très tardivement qu’après 15 à 18 ans. S. Bendadis a terminé son exposé en rappelant la seule indication de l’EEG en urgence (« stat » EEG en anglais) : l’état de mal non évident ou non convulsif. Tout patient comateux ne nécessite pas un EEG d’urgence. Aux USA, l’EEG n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’urgence de mort cérébrale. L’EEG en cas de crise épileptique n’est pas nécessaire en urgence. En conclusion, cet auteur suggère que les EEG ayant permis de porter le diagnostic d'épilepsie soient relus par un expert pour éviter les diagnostics par excès.

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