La lutte contre les infections respiratoires, un défi à relever

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de proposer la vaccination antigrippale aux enfants de 2 à 17 ans sans comorbidité, population qui constitue un réservoir de virus et qui joue un rôle important dans la propagation de la maladie. L’expérience de la Grande-Bretagne montre l’impact considérable de la vaccination des enfants sur la fréquence des grippes chez l’adulte(1). « Vacciner 50 % des enfants aurait déjà un impact notable sur la propagation de la maladie, a affirmé Véronique Dufour ; un taux qu’on est très loin d’atteindre en France. »   L’évolution de la vaccination antipneumococcique   Depuis la mise à disposition des premiers vaccins antipneumococciques conjugués (VPC 7, VPC 13 et récemment VPC 15) les infections invasives et les otites moyennes aiguës à pneumocoque ont très fortement baissé. Aux États-Unis entre 1994 et 2023, le VPC a permis d’éviter 123 200 décès chez l’enfant. En France, les infections invasives à pneumocoque (IIP) ont baissé de 37 % chez les moins de 2 ans entre 2008 et 2019, et de 48 % chez les plus de 65 ans entre 2002- 2019. Toutefois, depuis 2015 on observe une ré-augmentation des IIP principalement du fait des sérotypes (ST) non inclus dans le VPC 13 (à l’exception du ST3). Les IIP ont progressé de 81 % chez les moins de 2 ans entre 2014 et 2023. Chez les moins de 1 an, 40 à 50 % des méningites sont dues au pneumocoque avec un pic entre 4 et 11 mois (4 fois plus que chez les 1-4 ans)(2,3). La protection directe contre les ST émergents est essentielle chez le nourrisson et conduit à adapter la composition du vaccin. Un VPC à 15 valences (les ST contenus dans le VPC 13 + le ST 22F et le ST 33F) a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’enfant à partir de 6 semaines de vie selon un schéma vaccinal de 2 + 1 (le même que celui du VPC 13) et a été intégré dans les recommandations vaccinales pédiatrique par la HAS en juillet 2023(4). À noter qu’un enfant primovacciné avec le VPC 13 peut avoir un rappel avec le VPC 13 ou le VPC 15. Plus récemment, un vaccin à 20 valences (celles du VPC 15 + les ST 8, 10A, 11A, 12F et 15B) a obtenu une AMM européenne pédiatrique selon un schéma 4 doses (3 + 1) pour la protection des infections invasives et des OMA causées par le pneumocoque chez les nourrissons, les enfants et les adolescents, âgés de 6 semaines à moins de 18 ans. En France, il n’est pas recommandé (ni remboursé) chez l’enfant, son schéma ne correspondant pas au calendrier vaccinal. En revanche, très récemment, la HAS a recommandé le VPC 20 chez tous les plus de 65 ans (plus seulement les sujets à risque)(5). « Il y a une complémentarité entre la vaccination de l’enfant et la protection des adultes, a précisé Marie-Alliette Dommergues. Toutefois la distribution des ST résiduels n’est pas la même dans ces deux populations. » Les VPC 13, VPC 15 et VPC 20 comportent des ST à pouvoir invasif élevé et intermédiaire pour la protection des enfants et des adultes ; un VPC 21 avec des ST non ciblés par les autres VPC, mais fréquemment portés par les enfants et susceptibles d’infecter les populations à risque, est très complémentaire des vaccins du nourrisson. Il a obtenu l’approbation de la Food Drug and Administration (FDA) en juin 2024 dans la prévention des IIP et des pneumonies de l’adulte de plus de 18 ans. Et il a été inclus dans les recommandations aux États-Unis d’abord chez les plus de 65 ans et les populations à risque, et maintenant chez tous les adultes de plus de 50 ans. Il n’est pas encore disponible en France(6).   La prévention des bronchiolites à VRS   On dispose aujourd’hui de deux types de traitement préventif pour protéger le petit nourrisson d’une bronchiolite à VRS : l’injection chez le nouveau-né d’anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine F du VRS, ou la vaccination de la mère au 3e trimestre de la grossesse(7). La possibilité de protéger les nourrissons par l’injection d’anticorps dirigés contre la protéine F du VRS existe depuis le début des années 2000. Le palivizumab (Mab-VRS site II) très efficace avait l’inconvénient d’une demi-vie courte obligeant une injection mensuelle. Depuis un peu plus d’un an, on dispose du nirsévimab (Mab-VRS-YTE-site ø) plus immunogène et avec une demi-vie plus longue, conférant la protection du nourrisson les premiers mois de vie avec une seule injection. La dose doit être adaptée au poids de l’enfant. Le traitement réduit de 83,2 % des hospitalisations et de 75,7 % des bronchiolites sévères(8). Une 3e immunothérapie, le clesrovimab (MK-1654 Mab-VRS-YTE-site IV) devrait être disponible d’ici quelques temps. Il est administré en une seule injection à dose unique(9). En août 2023, un vaccin bivalent VRS-A et VRS-B inactivé a obtenu une AMM européenne. Il est indiqué chez la femme enceinte entre la semaine 24 et 36 d’aménorrhée (SA). Le passage transplacentaire des anticorps (Ac) maternels protège l’enfant à naître les premiers mois de vie. La vaccination prévient 80 % des bronchiolites sévères à VRS de l’enfant. En août 2024, la HAS l’a introduit dans le calendrier vaccinal de la femme enceinte, avec une fenêtre d’administration préférentielle entre la 32 et 36e SA. Il peut être coadministré avec les vaccins grippe et Covid, mais un intervalle de 15 jours doit être respecté avec le dTcaP. Un délai minimum de 10 à 15 jours est nécessaire pour permettre au Ac maternels de passer dans la circulation du fœtus. Si ce délai n’est pas respecté, l’enfant doit être protégé avec une immunothérapie(10).   2024, une année noire pour la coqueluche   Du 1er janvier au 15 novembre 2024, il y a eu sept fois plus de tests PCR coqueluche positifs que l’année précédente ; le nombre d’actes pour coqueluche tous âges confondus a été multiplié par 75, celui des hospitalisations des enfants de moins d’un an a été multiplié par 7 (80 % concernaient des nourrissons de moins de 6 mois)(11). Pour répondre à cette situation sanitaire préoccupante, la HAS recommande que l’entourage proche (quel que soit son âge) du nouveau-né/nourrisson reçoive une dose de rappel de vaccin dTcaP si la vaccination anticoquelucheuse antérieure date de plus de 5 ans, contre un délai de 10 ans actuellement défini au calendrier vaccinal pour les plus de 25 ans. La même recommandation est faite à tous les professionnels travaillant au contact des nouveau-nés et nourrissons de moins de 6 mois. Elle indique qu’en dehors de cette situation sanitaire exceptionnelle, les recommandations générales inscrites au calendrier vaccinal en vigueur restent applicables(12). Le vaccin coqueluche (dTPca) est également recommandé chez la femme enceinte (idéalement entre la 20e et 36e SA) pour protéger le nourrisson avant que celui-ci ait pu bénéficier de sa propre primovaccination(13). En effet, la vaccination de la mère prévient 69 à 91 % des cas d’infection coqueluche et jusqu’à 90,5 % des hospitalisations chez les moins de 3 mois. Elle a un très bon profil de tolérance. Aucun problème de tolérance n’a été signalé en cas de répétition des doses de dTcaP lors de chaque grossesse(14). Symposium organisé par le laboratoire MSD, dans le cadre des 29es Rencontres de Pédiatrie Pratique, modéré par Véronique Dufour (Paris, experte InfoVac) avec la participation de Marie-Aliette Dommergues (Centre hospitalier de Versailles, experte InfoVac) et Didier Pinquier (CHU de Rouen, expert InfoVac)