Les particularités de la prise en charge de l’allergie chez l’enfant

D'après les données de la littérature, 4 à 8 % des enfants d’âge préscolaire ont une allergie alimentaire (jusqu’à deux fois plus que chez l’adulte), 10 à 20 % des enfants sont atteints d’asthme, 20 % de rhinite allergique et 10 à 15 % d’eczéma(1,2). Les premiers allergènes responsables d’anaphylaxie sont les aliments, avec un pic à 15-19 ans, très loin devant les médicaments(3). Plus précisément, comme le montre l’analyse des données d’un registre européen incluant 1 970 enfants(4), 88 % des anaphylaxies sont d’origine alimentaire chez l’enfant d’âge préscolaire (< 6 ans), 57 % dans la tranche d’âge des 6-12 ans et 54 % entre 12 et 17 ans. Les aliments incriminés sont essentiellement le lait de vache, l’œuf, l’arachide et les fruits à coques dont la noix de cajou, qui est un allergène émergent, et la noisette. L’anaphylaxie aux venins d’hyménoptères et aux médicaments est plutôt l’apanage de l’enfant plus grand et de l’adolescent. Une augmentation du risque de réaction sévère est observée chez le petit nourrisson et l’adolescent(5). En pédiatrie, comme en médecine d’adulte, l’interrogatoire « policier » permet de rechercher les informations indispensables pour guider le bilan allergologique. Sa particularité tient à l’enfant, qui n’a pas toujours les mots, et aux parents, souvent la mère, qui interprètent ses propos. L’examen clinique s’effectue après déshabillage complet. La mesure du poids et de la taille fait également partie de l’examen pédiatrique en allergologie. Une autre particularité concerne les traitements dont les doses sont calculées en fonction du poids ou de l’âge et les AMM parfois définies selon l’âge. Le bilan allergologique ne diffère pas de celui de l’adulte et repose essentiellement sur les prick-tests. Les intradermoréactions (IDR) sont beaucoup plus difficiles à réaliser chez le jeune enfant. Pour le dosage des IgE spécifiques, les prélèvements en milieu hospitalier peuvent être faits par des infirmières puéricultrices. Les explorations fonctionnelles respiratoires sont réalisables à partir de l’âge de 5-6 ans.   Comment et quels enfants tester ?   Les tests cutanés peuvent être effectués dès le plus jeune âge de l’enfant, sur le dos chez les plus petits. Ils sont très sensibles pour le diagnostic d’allergie respiratoire, avec des extraits standardisés pour les pneu mallergènes, et d’allergie alimentaire avec la technique prick-prick qui consiste à piquer la peau à travers l’aliment frais dilué ou non. Les tests cutanés (IDR) pour l’exploration de l’allergie médicamenteuse sont moins fréquemment réalisés chez l’enfant au profit des tests de réintroduction rapides. Le dosage des IgE spécifiques aux allergènes recombinants a un grand intérêt dans le diagnostic des allergies croisées aliments-pollens(6). Le bilan allergologique n’est pas systématique chez les enfants atteints de dermatite atopique (DA)(7,8). Des tests cutanés seront réalisés lorsque leur dermatose est précoce, modérée ou sévère et persistante ou résistante au traitement local bien conduit, ou s’ils ont d’autres manifestations atopiques de type rhinite, asthme, etc. Les tests sont également indiqués en cas de DA aggravée par les aliments, en sachant que l’identification d’un aliment est souvent difficile car des aliments histaminolibérateurs sont parfois responsables de l’allergie. Un bilan peut aussi être proposé chez les enfants pré sentant une stagnation pon dérale sans autre cause, des troubles digestifs intenses et un eczéma, mais il est souvent négatif. L’épreuve d’éviction (4 à 6 semaines), suivie d’une réintroduction, est plus utile. Par ailleurs, alors que 5 à 10 % des enfants sont étiquetés « allergiques aux antibiotiques », seuls 10 % d’entre eux le sont réellement. Facile à retracer grâce au carnet de santé, l’histoire clinique permet de distinguer les réactions immédiates des réactions sévères, dont l’exploration est différente, et les réactions bénignes et sévères(9). Dans les suspicions d’hypersensibilité médicamenteuse chez l’enfant, il est recommandé de réaliser des tests cutanés en cas de réaction immédiate(10). L’exploration d’une réaction retardée se fait souvent d’emblée par test de provocation (en dehors des toxidermies graves), à l’inverse de l’adulte chez lequel elle passe souvent par l’IDR. Enfin, l’asthme étant rarement allergique chez les moins de 3-4 ans, c’est plutôt après cet âge que les enfants asthmatiques devront être testés, particulièrement s’ils ont une rhinite(7).   La prévention est possible   La prise en charge des allergies chez les patients de tout âge repose sur le contrôle de l’environnement pour diminuer la pression allergénique, les traitements médicamenteux et, dans certaines indications, l’immunothérapie spécifique qui pourrait modifier l’histoire naturelle de la maladie allergique. La particularité pédiatrique est la possibilité de prévenir le développement de ces maladies par la mise en œuvre de mesures précoces, dès la grossesse (éviter l’exposition prénatale au tabagisme) et durant les premières années de vie pour l’ali mentation et l’environnement. La diversification alimentaire se fait désormais dès l’âge de 4 mois (et avant l’âge de 1 an), sans retarder l’introduction d’aliments réputés allergènes même chez l’enfant à risque d’allergie(11). Les mesures environnementales visent à limiter l’exposition aux polluants intérieurs et extérieurs, aux acariens et aux moisissures. L’intérêt de la présence d’un animal à domicile pour la prévention des allergies chez l’enfant reste à démontrer (pas de recommandation)(12). Une information doit être faite auprès des parents, de l’enfant et de tous les personnels amenés à le prendre en charge : médecins, nourrice, garderie, école, etc. La mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI) des enfants en collectivité permet de gérer les situations d’urgence(13). D’après la présentation de L. Couderc, département de pédiatrie et de médecine de l’adolescent, CHU de Rouen. GERDA. Précours 1, 27 septembre 2023.