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Vaccinologie

08 déc 2020

Webinar Cas pratiques en vaccinologie

Michèle DEKER, Paris

La pandémie qui sévit actuellement est particulièrement propice pour rappeler la place majeure de la vaccination dans la lutte contre les maladies infectieuses. Les modalités de diagnostic et de prise en charge vaccinale sont spécifiques pour chaque type d’infection, comme l’ont évoqué les Dr Marie-Aliette Dommergues, Pr Nicole Guiso et Dr Hervé Haas lors d’un webinar consacré à des cas pratiques en vaccinologie centrés sur la coqueluche, l’hépatite B et le rattrapage vaccinal.

Pour une stratégie optimale de lutte contre la coqueluche Bien que son incidence ait nettement diminué depuis l’introduction de la vaccination, la coqueluche reste une maladie d’actualité. La coqueluche n’est pas qu’une maladie pédiatrique ; elle peut affecter les individus à n’importe quel âge. La vaccination des enfants a montré que l’immunité vaccinale ne protège pas à vie, pas plus que l’immunité infectieuse. Cette infection bactérienne très contagieuse est particulièrement redoutable chez les nourrissons et peut conduire au décès chez les moins de 3 mois ; elle est également dangereuse pour les femmes enceintes et les personnes âgées. La maladie se déroule en quatre phases : incubation (7-10 j), phase catarrhale (1-2 semaines), phase paroxysmale (3-8 semaines) et convalescence (4-12 semaines). Les caractéristiques cliniques varient selon l’âge et l’état immunitaire, en fonction des contacts antérieurs avec la bactérie. Seul un individu qui n’aurait jamais été vacciné, ni été en contact avec la bactérie, ce qui est rare, répond au classique tableau de la toux des 100 jours. La confirmation du diagnostic repose aujourd’hui sur la PCR (examen remboursé) jusqu’à 3 semaines après le début de la toux. Cette confirmation est indispensable car le diagnostic entraîne des mesures à prendre pour l’entourage. Ainsi, les sujets qui n’ont jamais été vaccinés ou dont la vaccination remonte à plus de 10 ans pourront recevoir une dose de vaccin tétravalent. L’incidence de la maladie augmente par cycles tous les 3 à 5 ans, mais l’intervalle entre les cycles a tendance à augmenter, sans doute en raison de l’augmentation de la couverture vaccinale. La prévention repose sur un vaccin acellulaire constitué des protéines bactériennes purifiées et inactivées. En France, la couverture vaccinale est très bonne chez les nourrissons pour la primovaccination à 8 semaines et 4 mois, ainsi que pour le premier rappel à 11 mois. Elle n’est pas encore optimale à 6 ans, 11-13 ans et surtout chez l’adulte à 25 ans et au-delà. Or, la population des plus de 50 ans (y compris les grands-parents) est aussi un réservoir et peut transmettre la coqueluche. La stratégie du cocooning permet de protéger les jeunes nourrissons qui ne sont pas encore vaccinés mais elle est loin d’être suivie. Elle consiste à vacciner les couples ayant un projet parental ; tout l’entourage proche de la femme enceinte ; et en postpartum immédiat, toute personne susceptible d’être en contact étroit et durable avec le nourrisson au cours de ses 6 premiers mois, à savoir les parents, la fratrie, les grands-parents et les babysitters. À la fin des années 2000, les infectiologues avaient fait l’hypothèse qu’avec l’augmentation de la couverture vaccinale et les rappels vaccinaux, des isolats n’exprimant pas les antigènes vaccinaux allaient circuler. Des isolats n’exprimant pas la pertactine ont été effectivement isolés dans les pays utilisant des vaccins cellulaires ; leur virulence n’est pas atténuée mais la vaccination protège toujours contre ces isolats, comme cela a été montré en France et aux États-Unis. Il existe d’autres isolats déficients en toxine de pertussis ou en hémagglutinine filamenteuse en circulation, dont la virulence est très atténuée et par conséquent difficiles à isoler. Il est donc important de surveiller la clinique des cas de coqueluche confirmés car l’intensité des symptômes devrait être moindre. Les vaccins ne sont pas réservés aux enfants. L’immunité de toute la population doit être renforcée afin de mieux contrôler la maladie et éviter les formes létales chez les nouveau-nés. Au cours des 8 premières semaines de confinement, il y a eu une forte baisse de la vaccination, en particulier chez les nourrissons. On estime ainsi que 44 000 nourrissons n’ont pas reçu les vaccins hexavalents des 3 à 18 mois. Or, un retard de vaccination pour la coqueluche peut être dramatique pour un nourrisson. Il en est de même d’un retard de rappel de la vaccination pour son entourage. Il est donc important de procéder au rattrapage vaccinal. Hépatite B : comment se protéger au bon moment ? Deux enquêtes réalisées en population générale en France métropolitaine en 2004 puis 2016 (Santé Publique France) montrent que la prévalence de l’Ag HBs, marqueur de l’hépatite B chronique, a diminué de 0,65 % à 0,30 %, mais seulement 17,5 % des personnes infectées connaissaient leur statut en 2016. Ces données sont en faveur d’une diminution de l’incidence de l’hépatite B, probablement en lien avec la vaccination. Comment interpréter les différents marqueurs de l’infection par le virus de l’hépatite B ? En pratique, la détermination du statut vis-à-vis de l’hépatite B repose sur plusieurs marqueurs directs et indirects (figure), dont l’interprétation guide la prise en charge (tableau) : • marqueurs directs de la réplication virale : l’Ag HBs est le premier à apparaître ; l’Ag HBe correspond à la protéine virale excrétée de l’ADN viral ; • marqueurs indirects de la réponse immune : les anticorps IgM anti-HBc apparaissent les premiers, suivis des IgG anti-HBc qui persistent très longtemps ; les Ac anti-HBe annoncent la fin de la réplication virale ; les Ac anti-HBs apparaissent à la guérison. Quand faut-il contrôler le statut immunitaire dans le cadre de la vaccination ? La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire chez les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018 dès l’âge de 2 mois, et recommandée chez les enfants et les adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans. Elle est également recommandée pour les personnes exposées à un risque accru. Le contrôle du titre des Ac anti-HBs après la vaccination est réservé à certaines situations : dans le cadre d’activités professionnelles ou bénévoles à risque de contact direct avec des patients ou d’exposition au sang et autres produits biologiques ; chez les personnes susceptibles de recevoir des transfusions ou médicaments dérivés du sang ; chez les personnes candidates à une greffe ; chez les partenaires sexuels d’une personne infectée par le virus de l’hépatite B ; chez les sujets immunodéprimés ; en cas de non-réponse à un schéma vaccinal standard correctement réalisé chez un sujet immunocompétent, après s’être assuré de l’absence de portage chronique (contrôle de l’Ag HBs et Ac anti-HBc). L’efficacité immunologique du vaccin hépatite B est supérieure à 90 %. Les meilleurs taux de réponse sont obtenus chez les nourrissons (99 %) et les enfants (95 %). Cependant, 15 à 50 % des sujets vaccinés auront un taux d’Ac anti-HBs indétectable dans les 5 à 15 ans suivant la vaccination. Une sérologie négative plusieurs années après vaccination ne signifie pas forcément qu’ils ne sont pas protégés. En effet, la mémoire immunitaire persiste de façon prolongée et se réactive rapidement en cas d’exposition antigénique. L’administration d’une dose de vaccin contre l’hépatite B permet de différencier une personne « non répondeuse » d’une personne chez qui une réponse anamnestique peut être obtenue et étiquetée à tort « non répondeuse » en refaisant une sérologie un mois plus tard. La persistance de l’immunité protectrice contre l’hépatite B a été évaluée chez des adolescents âgés de 15 à 16 ans, vaccinés avec une dose de vaccin monovalent selon un schéma en 2 + 1 à l’âge de 2, 4 et 11-14 mois, après administration d’une dose de challenge (dose de vaccin hépatite B dont le but est de mimer la maladie). Les résultats ont montré que 97 % des sujet étaient séroprotégés (Ac anti-HBs ≥ 10 mUI/mL) après la dose de challenge, dont plus de 90 % avaient des taux d’Ac antiHBs ≥ 100 mUI/mL. Avant la dose de challenge, 65 % des sujet étaient séroprotégés (Van Der Meeren O et al. Vaccine 2016 ; 34 : 2745-9). Aussi, une augmentation importante des taux d’anticorps (x > 150), témoignant de la présence d’une bonne mémoire immunitaire, a été observée après la dose de challenge (MGTs post-injection (mIU/mL) : 4134,9 (IC 95 %: 3114,2-5490,1). Le pourcentage de non-réponses à la vaccination était d’environ 2 %, ce qui est attendu après primovaccination infantile. Que faire chez les sujets à risque ou les professionnels de santé devant apporter une preuve de protection contre l’hépatite B ? Si le taux d’Ac anti-HBs est < 10 mUI/mL, il faut faire une injection de rappel du vaccin hépatite B suivie d’un dosage d’Ac anti-HBs 4 à 8 semaines plus tard, et simultanément doser les Ag HBs et les Ac anti-Bc pour éliminer une infection. Si le taux d’Ac anti-HBs est < 10 mUI/mL, le sujet est considéré comme non répondeur et doit être revacciné puis retesté 4 semaines plus tard. Si le taux est > 10 mUI/mL mais < 100 mUI/mL, le sujet est protégé mais il faut faire un rappel vaccinal 6 mois plus tard pour obtenir une protection anamnestique, sans contrôle biologique. Un taux d’Ac anti-HBs > 100 mUI/mL témoigne d’une protection à vie. Ne pas administrer de dose supplémentaire et inscrire le résultat du taux d’Ac dans le carnet de vaccination. En cas de sérologie négative (Ac anti-HBs < 10 mUI/mL) après revaccination, il est possible de faire 1 à 3 injections de vaccin supplémentaires, jusqu’à un nombre total de 6 injections au maximum. Si la sérologie est toujours négative, ces personnes sont considérées comme « non répondeuses ». Les non-répondeurs au vaccin dont le test antigénique est négatif sont à risque d’infection ; en cas d’exposition au virus, ils doivent consulter pour recevoir une dose d’immunoglobulines anti-hépatite B. Les personnes considérées comme non-répondeuses à la vaccination peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu’elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l’avis du médecin du travail ou de prévention. lles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B. Rattrapage vaccinal : quelles règles ? Évaluer le statut vaccinal des enfants étrangers adoptés ou réfugiés est souvent compliqué, en raison de la difficulté à interpréter les documents vaccinaux disponibles. Sont considérés comme valides les documents nationaux et internationaux, mentionnant les noms des vaccins et les dates d’administration. Le site de l’OMS permet d’accéder au calendrier vaccinal du pays d’origine de l’enfant (http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary). La HAS et Infovac ont formulé des recommandations pour le rattrapage vaccinal en population générale, en cas de statut vaccinal inconnu, incomplet ou incomplètement connu. Ne pas tout recommencer : chaque dose de vaccin compte, indépendamment du délai écoulé, dès lors que l’âge minimal, l’intervalle minimal entre les doses et la dose d’antigène recommandée pour l’âge ont été respectés. Privilégier les vaccins combinés dans le respect de leur limite d’âge fixée par l’AMM. Tous les vaccins peuvent être administrés le même jour (inactivés ou vivants). S’ils ne sont pas administrés le même jour, il n’y a pas d’intervalle particulier à respecter entre les vaccins inactivés ; mais il faut un délai d’1 mois entre 2 vaccins viraux vivants. Débuter le rattrapage le plus rapidement possible. Le nombre de vaccins administrés par séance est fonction de la tolérance de l’enfant et de l’acceptation des parents.  En cas d’administration de plusieurs vaccins le même jour, les sites d’injection doivent être espacés d’au moins 2,5 cm. Chez les enfants de statut vaccinal inconnu ou incertain, on peut faire un vaccin ROR, Hib, hépatite B ou polio sans risque ; seuls les vaccins tétanos et diphtérie présentent un risque d’hyperimmunisation (phénomène d’Arthus). Lors du rattrapage, il faut déterminer pour chaque valence le nombre de doses que l’individu aurait dû recevoir en tenant compte de l’âge au moment du rattrapage et des doses antérieures reçues en respectant l’intervalle normal entre les doses. Les seules sérologies recommandées sont : avant un vaccin contre l’hépatite B en cas d’exposition à risque : Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc ; 4 à 8 semaines après une dose de vaccin contre l’hépatite B et de vaccin contre le tétanos, adaptée à l’âge, si le statut vaccinal est inconnu : dosage des Ac anti-HBs et Ac anti-tétaniques puis poursuivre le rattrapage en fonction du résultat. Avant une vaccination BCG, il faut réaliser un TurboTest®. D’après le webinar GSK « Cas pratiques en vaccinologie, l’avis des Experts » du 6 octobre 2020, avec la participation des Pr Nicole GUISO, Dr Hervé HAAS et Dr Marie-Aliette DOMMERGUES   Découvrez les réponses des experts aux questions posées pendant cette émission LIRE LES QUESTIONS/RÉPONSES >>   NP-FR-GVX-ADVR-200001 - Novembre 2020 © 2020 Groupe GSK ou ses concédants. Marque appartenant ou concédée au groupe GSK.

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