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ORL et Stomatologie

15 jan 2013

Comment corriger certains diagnostics excessifs de rhinite allergique ?

M. FRANÇOIS, Service ORL, Hôpital Robert-Debré, Paris
Les symptômes les plus invalidants d’une rhinite chronique sont l’obstruction nasale et la rhinorrhée. L’allergie est la cause la plus fréquente des rhinites chroniques chez l’enfant(1,2). Mais ce n’est pas la seule cause possible et, plutôt que de porter ce diagnostic par défaut, il est opportun d’affiner le diagnostic car certaines étiologies nécessitent un traitement spécifique(3,4).
  Rhinorrhée claire La rhinorrhée claire, et abondante, est un des symptômes majeurs de la rhinite allergique. Cependant, avant d’imputer une hydrorrhée nasale à une rhinite allergique, il faut éliminer une fuite de liquide céphalorachidien(5). Cette éventualité est certes exceptionnelle, mais il est important d’en faire le diagnostic aussi rapidement que possible, avant que ne survienne une méningite bactérienne ! Ces fuites de LCR ne sont pas toujours posttraumatiques, elles peuvent être la manifestation d’une fistule congénitale de la lame criblée ou d’une hypertension intracrânienne, elle-même secondaire à une tumeur intracrânienne ou une hydrocéphalie. Ce diagnostic doit être évoqué systématiquement en cas d’écoulement clair unilatéral ou, dans les formes bilatérales, si l’écoulement est positionnel (tête penchée en avant) ou accentué par la compression des veines jugulaires. Un doute sur la nature du liquide nasal peut être levé par la recherche de bêta-2 transferrine (la recherche de glucose sur bandelette est d’interprétation difficile car, si le mucus nasal ne contient pas de glucose, ce n’est pas le cas de sécrétions lacrymales qui s’évacuent dans la fosse nasale sous le cornet inférieur au niveau du méat inférieur). Figure 1. Coupe axiale d’IRM effectuée en position ventrale après injection intrathécale de produit de contraste : on retrouve celui-ci dans la fosse nasale gauche. Figure 2. Tumeur de la cloison nasale. La localisation de la brèche, préalable à sa fermeture chirurgicale, se fait par l’imagerie (figure 1).   Obstruction nasale organique Avant d’évoquer une obstruction nasale due à un oedème, allergique ou pas, de la muqueuse nasale, il faut vérifier qu’il ne s’agit pas d’un obstacle organique malformatif ou tumoral. Cet obstacle est parfois visible rien qu’en soulevant la pointe du nez montrant une cloison nasale très déviée ou une tumeur du tiers antérieur des fosses nasales (figure 2). L’imagerie (figure 3) précisera les choses avant de proposer un traitement qui ne peut être que chirurgical. La rhinoscopie antérieure, avec un otoscope et un speculum auri de gros diamètre, permet de diagnostiquer les tumeurs endonasales qui ont un volume suffisant pour gêner la respiration : polypes, tumeur de la cloison nasale ou autre. L’essentiel est de voir qu’il y a une masse anormale, l’imagerie précisera son volume, son siège, sa vascularisation… En cas de polypose nasale, ne pas oublier de vérifier si l’enfant n’a pas une mucoviscidose (chez l’enfant, 50 % des polyposes nasosinusiennes surviennent dans le cadre d’une mucoviscidose(6)). L’hypertrophie des végétations adénoïdes est aussi cause d’obstruction nasale postérieure chronique (figure 4). L’avis d’un ORL est nécessaire(7). D’une manière générale, si une obstruction nasale étiquetée rhinite allergique ne s’améliore pas sous traitement, le diagnostic doit être remis en question et un avis spécialisé demandé. Obstruction nasale inflammatoire non allergique Toutes les rhinites inflammatoires ne sont pas d’origine allergique. Figure 3. Coupe scannographique axiale montrant une forte déviation de la cloison nasale qui suffit à expliquer l’obstruction nasale chronique et son cortège de symptômes. Le cadre nosologique des rhinites chroniques non allergiques est un peu flou, car il n’existe pas d’examen complémentaire permettant de le prouver, et on peut toujours dire que le bilan allergologique a été insuffisant pour mettre en évidence l’allergie. Un score clinique a été proposé pour différencier les rhinites allergiques (score SFAR ≥ 7) des rhinites non allergiques (score SFAR < 7) (tableau)(8,9).   Figure 4. Choane obstruée par des végétations adénoïdes. • Les rhinites vasomotrices ou induites par l’alimentation (piments) sont faciles à repérer et, en fait, très rares chez l’enfant (3). • La rhinite non allergique à éosinophile(10) est une rhinite perannuelle dont l’évolution s’effectue par paroxysmes. Les tests cutanés et les RAST sont négatifs. Le mucus nasal est très riche en éosinophiles. Certains patients ont ou vont avoir une polypose ou un asthme. Le premier élément de la triade de Fernand Widal à apparaître est la rhinite, parfois dès l’adolescence. La polypose, l’asthme et l’intolérance à l’aspirine et aux antiinflammatoires non stéroïdiens peuvent n’apparaître que quelques années plus tard (11,12). Le diagnostic se fait sur la chronologie d’apparition des symptômes et par un test de provocation à l’aspirine oral, bronchique ou nasal. La prévention repose sur l’éviction de l’aspirine et des inhibiteurs de la COX1. Les traitements antalgiques/anti-inflammatoires alternatifs sont : le paracétamol (mais à moins d’un gramme par jour), les salicylés sans activité antiCOX ou les AINS qui inhibent plus la COX2 que la COX1.  

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